1﹒自觉症状
进行性夜盲是原发性视网膜色素变性最早出现的自觉症状。常起始于儿童或少年时期，并可早于眼底可见改变之前数年出现。开始时夜盲甚轻，患者并无自觉症状。随年龄增长，夜盲逐渐加重，

1﹒自觉症状
进行性夜盲是原发性视网膜色素变性最早出现的自觉症状。常起始于儿童或少年时期，并可早于眼底可见改变之前数年出现。开始时夜盲甚轻，患者并无自觉症状。随年龄增长，夜盲逐渐加重，以致在黄昏时或暗光环境中行动困难。视力一般在早期正常，甚至在周边视野未完全消失以前，中心视力可无显著减退。在一般照明下，即使周边视野已严重缩窄，还可保持良好的中心视力，但晚期患者处于管视状态，行动明显受限。当中心视野最后消失，视力即完全丧失。
2﹒眼底表现
大多数原发性视网膜色素变性的患眼，屈光间质清晰或有轻度玻璃体混浊。一般在患者自觉夜盲一段时期以后，眼底逐渐出现病变，典型的眼底改变为：视盘颜色蜡黄，视网膜血管狭窄及骨细胞样色素沉着，称为视网膜色素变性的三联征（图19‐1～图19‐3）。在临床过程中，三联征逐渐发展为典型改变。早期，视盘颜色可以正常，甚至晚期才表现浅淡而带黄色，表示视神经有一定程度的萎缩，视盘边界可微显模糊。视网膜血管狭窄见于80%～90%的病例，尤以动脉明显，呈一致性狭窄。血管狭窄的程度可反映眼病的严重程度。在晚期病例，视网膜动脉极其细窄，几乎成为线状，甚至难于辨认，但无白线化，也无白鞘包绕。色素沉着首先出现在赤道部视网膜，由有突或分支的黑点组成。它们逐渐增多与扩大，聚集为墨黑色的蜘蛛状或骨细胞样，有时为不规则条状，常覆盖于视网膜血管前面，特别在静脉前。在病变发展过程中，色素沉着向眼底周边及中心扩展，但周边与黄斑区可长期不出现色素斑。在无色素沉着的区域，眼底背景常显污浊而带灰白色，有时似覆盖一层薄

图19‐1 原发性视网膜色素变性
纱，黄斑周围更为明显，可呈云雾状，多不见中心凹反光。视网膜色素上皮中的色素有不同程度的脱失，甚至暴露脉络膜血管而使眼底呈豹纹状。在裂隙灯显微镜与前置镜或接触镜下观察眼底后极部，可发现黄斑有细微的色素紊乱，甚至如“牛眼”形态，此时视力尚可保持良好。有的病例尚可出现其他黄斑损害，如囊样水肿、裂孔和萎缩。除上述眼底改变外，尚有报告患者伴有视盘玻璃疣和类似Coats病的血管异常，但均属罕见病例。
男36岁，夜盲20年。右眼视力：0.1。视盘颜色淡，视网膜血管狭窄，以动脉明显。视网膜色素上皮有不同程度的脱失，骨细胞样色素沉着，整个眼底呈豹纹状。

图19‐2 原发性视网膜色素变性
同一患者的左眼视力：0.1。视盘颜色淡，动脉明显变细。骨细胞样色素沉着，整个眼底呈豹纹状。

图19‐3 同一患者的左眼周边眼底相
3﹒眼底荧光血管造影
在病变进程中由于视网膜色素上皮出现广泛的色素脱失，色素斑块均遮挡其后方的荧光影像，没有被色素遮挡的有些部位又可出现荧光和荧光渗漏（图19‐4）。黄斑区最常出现渗漏，其次是视盘及视网膜血管弓附近区。未发现明显的视网膜血管改变和周边视网膜渗漏。
FFA：黄斑周围可见不规则形的高荧光区，周边眼底可见充盈的脉络膜血管，黄斑区呈岛状的脉络膜背景荧光。
原发性视网膜色素变性常伴有脉络膜微循环障碍，表现为多发性、大片斑点状脉络膜毛细血管萎缩呈无灌注的低荧光区，均匀分布于赤道部及周边部，或呈弧形聚集于赤道部。造影晚期，病变周围荧光素渗漏蔓延至无灌注区，使病变区的境界变得模糊，荧光逐渐增强。

图19‐4 原发性视网膜色素变性FFA
在单眼视网膜色素变性或双侧发病但程度极不相等的患者，荧光血管造影有助于鉴别其较正常的对侧眼，是否完全正常或发病轻微。在随访这些对侧眼的过程中，常可发现黄斑有一些显示荧光的囊样形态。但造影时间需观察，至少10分钟以后再判断黄斑中心凹处是否有荧光着染。有报告视网膜色素变性合并旁中心凹毛细血管扩张，在有黄斑囊样水肿的年轻患者早期诊断。
对于性连锁遗传性视网膜色素变性的携带者，可用眼底荧光血管造影显示检眼镜下不易发现的视网膜色素上皮的细微变化。因此，利用眼底荧光血管造影有助于本病的带者。
4﹒特殊检查
（1）眼电生理检查：
1）视网膜电图（ERG）：ERG直接反映视网膜功能，其改变常远较自觉症状及眼底改变的出现为早。故ERG在本病的早期诊断中有重要价值，对估计视功能预后也有帮助，但无鉴别遗传类型的作用。原发性视网膜色素变性的典型电生理特征是ERG呈熄灭型反应（图19‐5），继发性者多有可记录的波形。

图19‐5 原发性视网膜色素变性ERG，a波的隐含期延长，反应振幅重度降低
ERG可用于分别检测视网膜的明视（锥体）及暗视（杆体）活动。前者是在光适应下用高强度闪烁光刺激和（或）红光记录。后者是在暗适应下用低强度蓝光检测，杆体功能减低是最早能查出的损害。有时也能查到锥体功能轻度异常。在少儿常染色体隐性视网膜色素变性，锥体ERG低于正常并隐含期延长，且出现在杆体异常之前。早期中央型视网膜色素变性或进行性锥体杆体退行性变，锥体功能受损时杆体功能还可能正常。然而，在任何类型的进行性的视网膜色素变性，较年长患者的明视及暗视系统均经常受损害。象限性视网膜色素变性的ERG均低于正常，其程度取决于受害的面积。单侧视网膜色素变性患眼ERG低于正常或无波，而健眼ERG正常。
根据ERG测出结果，显性遗传型视网膜色素变性又可分为2个亚型：Ⅰ型患者杆体功能严重受损，而锥体功能损害轻；Ⅱ型患者杆体和锥体功能均明显受损。
ERG还可协助诊断性连锁遗传性视网膜色素变性的早期患者。早期通常视力较好，暗适应阈值正常，视野正常，眼底正常或表现为眼底周边部色素沉着及／或黄斑金箔样反光。这些患者可出现ERG异常。
2）眼电图（EOG）：EOG是在明暗适应条件下眼静止电位变化的图形记录。主要反映视网膜外层，视网膜色素上皮与脉络膜的生物电信息。在各种类型的视网膜色素变性，EOG常表现异常，波峰出现也比正常为早。有的患者，当其视野、暗适应甚至ERG改变还不明显时，EOG就可以出现异常。
（2）视野：在早期病例中，典型的视野改变为环形暗点，位置相当于视网膜早期病变区，即赤道部。通常视野改变从颞下象限开始，逐渐扩大。起初为孤立的暗点，逐渐融合成不完整的环，呈弧形或分割为几个岛状，最后他们融合成典型的环形暗点。与赤道部病变区相对应（图19‐6）。病程发展中，其他部位的视野亦逐渐受到损害。暗点向周边和后极部发展，但向中心部发展较缓慢。当周边视野全部丧失后，中心视野尚存5°～10°，患者处于管状视野，行动受到限制。最后仅存的中心视野亦渐丧失。

图19‐6 原发性视网膜色素变性视野周边视野向心缩小，呈管状视野
（3）暗适应：本病早期，视网膜锥体功能一般尚正常，而杆体功能下降，表现出杆体曲线终末阈值升高。疾病进行至晚期，杆体功能丧失，锥体阈值亦升高，形成高位的单相曲线，即代表单纯锥体功能的曲线，此种情况极为常见。
（4）色觉：多数患者患病早期色觉正常，以后逐渐出现色觉缺陷。半数以上患者存在不等程度的色觉障碍，典型者表现为蓝色盲，红绿色觉障碍较为少见。
5﹒非典型性视网膜色素变性
临床上绝大多数为典型病例，但也有一些病例表现不典型。下列为本病少见的非典型类型：
（1）中心型视网膜色素变性：色素沉着开始于中心部，初发症状为视力减退与色觉障碍。病变主要位于黄斑区，其周围色素改变不明显。ERG呈低波或不能记录。早期以锥细胞损害为主，后期杆细胞受损，色素改变区内常伴发脉络膜硬化或萎缩（图19‐7）。此型患者中心视力严重受损，常有中心暗点。
（2）扇形视网膜色素变性：病变限于眼底的某一或二个象限，呈一扇形分布或占半侧眼底，常位于下方两个象限。如只侵犯一个象限，则以鼻下象限较常见。两眼发病并且常常对称。一般病变发展较缓慢。供应病变区的血管显著变细（图19‐8）。视野缺损一般与受累区相对应。患者多无夜盲的主诉。暗适应ERG b波振幅降低，明适应ERG b波振幅可正常或降低。暗适应ERG受累较重。本病常为散发型，但也有显性、隐性与性连锁遗传的报道。
（3）单侧视网膜色素变性：原发性视网膜色素变性绝大多数为双侧发病，单侧患者极罕见。一般认为诊断单侧视网膜色素变性应符合以下条件：①患眼具备原发性视网膜色素变性的全部表现；②另眼无本病任何表现，ERG正常；③观察已有足够的时间，五年以上，除外对侧眼迟发病的可能性；④患眼无外伤史及其他病史。
（4）无色素型视网膜色素变性：除眼底观察不到色素沉着外，其他表现与典型的原发性视网膜色素变性没有差异（图19‐9）。但有些病例眼底表现的无色素，可能是病变尚在早期，至晚期可能出现色素改变，另外一些病例，仔细查眼底，可在周边部发现少数散在色素点。

图19‐7 中心型视网膜色素变性

图19‐8 扇形视网膜色素变性

图19‐9 无色素型视网膜色素变性
（5）Leber先天性黑病：患病年龄小，一般在20个月至5岁之间，甚至出生时视力已严重损害。所有患儿均有眼球震颤并常伴有远视。眼底可有色素性改变：少色素、低色素及椒盐状色素。眼底病变多出现于后极部，也有的表现为广泛的视网膜色素紊乱。ERG表现为无波或极小b波振幅。预后极差，患儿严重夜盲，视野高度缩小，最终完全失明。
6﹒并发症和伴发眼病
原发性视网膜色素变性常并发或伴有其他眼病。
（1）后极白内障是最常见的眼部并发症，一般发生于晚期，晶状体混浊成星形，位于后极囊下皮质内，进展缓慢，但由于视野缩小，晶状体的后极部混浊，故对视力影响甚大，凡遇两眼均并发后极白内障者，应考虑本病的可能性。还有报道视网膜色素变性患者有自发性晶状体脱位的现象，但极罕见。
（2）原发性视网膜色素变性合并青光眼的病例，国内外均有报道，但不多见。通常为开角型。
（3）近视为本病患者较常见的屈光状态，约发生于50%的病例，亦可见于患者家族中其他成员，近视在性连锁遗传型患者中尤其多见。
（4）圆锥角膜为另一伴发症，女性多于男性，见于隐性遗传型病例。
（5）视盘上可有玻璃疣，也可伴发视网膜前膜及黄斑囊样水肿。
（6）玻璃体可有玻璃体后脱离、玻璃体浓缩变性及玻璃体内细尘样色素细胞悬浮。玻璃体囊肿亦为罕见并发症，此囊肿可能为先天性，与本病可同时存在。
7﹒与其他综合征伴发的视网膜色素变性
视网膜色素变性可分为单纯型视网膜色素变性和伴发全身病的视网膜色素变性。
（1）Usher综合征：视网膜色素变性伴发完全性或不完全性神经性耳聋，多数患者伴有前庭功能紊乱。
（2）Laurence‐Moon‐Biedl综合征：典型表现有视网膜色素变性、生殖器发育低下、肥胖、多指（趾）和智能缺陷。本综合征出现于发育早期，10～15岁即有明显症状。有时并非五个症状全部出现，缺少一个或数个构成不全型综合征。
（3）脂质紊乱的疾病：
1）无β脂蛋白血症：幼年时腹泻，神经系统不正常。眼部症状以夜盲开始，以后逐渐白天视力减退及视野缩小。眼底表现为典型的视网膜色素变性，但发展甚缓慢。
2）Refsum综合征：脂质代谢异常，四甲基六烷酸在肝肾及肌肉中异常存积。临床表现为：鱼鳞癣、多发性神经炎、进行性神经性听力减退及视网膜色素变性。视网膜色素变性发展很缓慢，很早就有夜盲，眼底色素改变以细小色素沉着多见。ERG表现为波幅极低，甚至无波。
3）青年型黑性痴呆：早期黄斑区就有非典型的视网膜色素变性，20岁时眼底周边部原有细尘状色素变为骨细胞状。ERG b波无记录。患者有癫痫大发作、痉挛性锥体束及大脑功能失调等神经症状，并逐渐恶化。患者的神经、白细胞及视网膜色素上皮、锥体、杆体、外核层及神经节细胞层均有蜡样及脂褐质的颗粒聚集。
4）黏多糖贮积病：其特征为尿中酸性黏多糖增高，多数患者有角膜混浊，有些病例有缓慢发展的视网膜退行性变。

色觉异常;眼底改变;晶状体混浊
一、症状
1.视网膜色素变性的临床表现
(1)症状：
典型的视网膜色素变性患者均有夜盲，常以此为就诊的主要症状，常始于儿童或青少年时期，且多发生在眼底有可见改变之前。开始时轻，随年龄增生逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。表现为黄昏时户外活动困难或室内暗光下活动受限。这种进行性夜盲的发生年龄和程度不一。早期或轻者可仅有暗适应功能减退，暗适应慢、时间延长的症状。早期锥细胞功能尚正常，杆细胞功能下降，使杆细胞曲线终未阈值升高，造成光色间差缩小。晚期杆细胞功能丧失，锥细胞阈值亦升高，形成高位的单相曲线。夜盲还与患眼的进行性视野损害范围和残留视野的大小有关。绝大多数患眼中心视力正常，直到患病晚期视野缩窄至管窥状态患者行动困难时仍维持良好的中心视觉。多数患者童年时色觉正常，其后渐显异常。典型改变为蓝色盲，红绿色觉障碍较少。此外，患者的夜盲症状及眼部病变的发生、发展的早迟与此病患者的遗传方式有一定关系，一般在常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD)型的患者，其夜盲发病年龄较迟可在成人时期，常染色体隐性(autosomal recessive inheritance，AR)和X连锁隐性遗传(X-linked recessive inheritance，XL)型则发病较早，病情较重。视野与中心视力：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。其后环形暗点向中心和周边慢慢扩大而成管状视野。中心视力早期正常或接近正常，随病程发展而逐渐减退，终于完全失明。视觉电生理：ERG无反应，尤其b波消失是本病的典型改变，其改变常早于眼底出现改变。EOG LP/DT明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应、甚至ERG等改变尚不明显时，已可查出。故EOG对本病诊断比ERG更为灵敏。
(2)眼部表现：
视网膜色素变性特征性的眼底改变是视网膜色素上皮脱色素，视网膜色素上皮萎缩和色素迁移，表现为视网膜内色素沉着以及视网膜小动脉缩窄。病变的早期色素上皮损害表现为视网膜内细小的尘状色素沉着，视网膜并因脱色素而呈虫蚀状或椒盐状外观。随病情进展，眼底病变从赤道部向周边部和后极部发展，赤道及周边视网膜出现各种形态的色素沉着，常以在血管旁聚集更为明显。视网膜色素变性充分进展的时期，都有视网膜内骨细胞样色素沉着和视网膜动脉血管狭窄的表现。由于视网膜色素上皮不断脱色素和萎缩的改变，以及同时发生的脉络膜毛细血管的逐渐萎缩，表现为脉络膜较大血管的暴露，甚至呈现只见脉络膜外层大血管的脉络膜重度萎缩的外观。视网膜血管呈均匀一致性的白线状血管狭窄，到晚期极细，但血管无白鞘包绕。动脉缩窄的程度较静脉更为显著。患眼眼底的视盘在早期正常，充分进展期则呈现典型的蜡黄色外观。据组织病理学和视觉电生理学观察研究，这种蜡黄的色调是神经胶质增生形成的视盘表面膜引起，并非视神经萎缩的缘故。这些研究还发现视网膜色素变性眼的视网膜神经节细胞及神经纤维层在此病过程中相对完整而很少受累。超微结构研究也证实患者的视网膜表面膜来源于视神经的星状胶质细胞，从视盘表面向视网膜各象限伸展。
各型视网膜色素变性的早期，黄斑区外观正常或仅见中心凹反光消失，随后，可出现色素紊乱，中心凹旁黄斑区视网膜色素上皮脱色素。在进展期的视网膜色素变性约60%患者有萎缩性黄斑病变，约20%患者出现囊样黄斑变性或不全性黄斑裂孔，伴放射状内层视网膜牵引及不同程度的视网膜表面膜。大约23%患者可发生黄斑囊样水肿。黄斑部视网膜表面膜的存在可表现为假性黄斑裂孔，在眼底检查中应当注意。此外，大约有2%的患者可有双侧或单侧视盘疣，为片层无细胞结构的钙化物，常由神经纤维或胶质细胞围绕，易被误认为错构瘤甚至视盘水肿，应注意鉴别。
约50%的RP病人有后囊下白内障，表现为晶状体后囊下后极部皮质的多孔状或面包屑样混浊，伴黄色结晶状改变。最后可发展为整个晶状体混浊，外观似并发性白内障。故临床上对双眼并发白内障的患者应注意有无RP。这种病变在XL型RP中最多见。白内障形成的机制尚不清楚，有人认为与玻璃体内假炎性色素细胞有关。RP变性产物可能激活吞噬细胞，释放活化氧分子，干扰晶状体代谢，或变性过程中膜脂质过度氧化产生携带毒性醛和脂基因的产物而直接损伤晶状体。RP患者的白内障晶状体超微结构的研究，仅发现可引起渗透性改变的晶状体局部上皮变性，尚无其他特殊变化。另外RP患者也可偶发晶状体脱位。
绝大部分RP患者玻璃体可出现浮游细胞、浓缩和后脱离。Prueff等曾将RP的玻璃体病变分为4期，即细小尘状颗粒遍布整个玻璃体;玻璃体后脱离;玻璃体浓缩，可伴雪球状不透明漂浮物及玻璃体塌陷，体积显著缩小。无论变性在任何阶段，都有细小颗粒均匀分布于玻璃体内，经玻璃体的透射电镜检查，发现它们为游离的黑色素颗粒、视网膜的色素上皮、星状细胞、类巨噬细胞及色素膜黑色素细胞。
RP常伴有近视及散光，发生率可高达75%，尤以XL型RP中多见。据估计RP患者中青光眼发生率比正常群体中的发生率高，且主要是原发性闭角型青光眼。与RP患者易发生窄房角可能有关。另外，RP可偶尔伴有渗出性视网膜血管病变。
2.视网膜色素变性的视功能评价
(1)视力：
RP早期视力相对正常或仅轻度受损。随病情进展视力逐渐下降，绝大部分病人最后盲目。有的病人在病程后期仍保留有限的中心视力。一般认为患者一定年龄时的视力与遗传类型有关，而中心视力下降主要是由于各种类型的黄斑病变所致。晶状体发生的后囊下白内障也是一些RP病人视力下降的原因。
(2)色觉：
RP患者最常见的色觉异常是蓝色盲，而红绿色盲较少。Fishman等对遗传型RP患者检查发现有萎缩性黄斑病变或视力低于20/30的患者都有色觉异常。且用Farnsworth-Munsell 100色彩检测RP患者的异常色觉比Nagel色觉镜检查更敏感，可发现视力尚正常的患者即有早期锥体功能受累，这种色彩分辨检查有助于评价RP黄斑功能，并可帮助RP与锥体营养不良或锥体杆体营养不良的临床鉴别。
3、特殊临床类型
⑴单眼性原发性视网膜色素变性：
非常少见。诊断为本型者，必须是一眼具有原发性视网膜色素变性的典型改变，而另眼完全正常(包括电生理检查)，经五年以上随访仍未发病，才能确定。此型患者多在中年发病，一般无家族史。
⑵象限性原发性视网膜色素变性：
亦甚少见。特点为病变仅累及双眼同一象限，与正常区域分界清楚。有相应的视野改变，视力较好，ERG为低波。荧光造影显示病变区比检眼镜下所见范围大。本型常为散发性，但也常染色体显性、隐性与性连锁隐性遗传的报告。
⑶中心性或旁中心性原发性视网膜色素变性：
亦称逆性进行性视网膜色素变性。初起即有视力减退与色觉障碍。眼底检查可见黄斑部萎缩病变，有骨细胞样色素堆积，ERG呈低波或不能记录。早期以锥细胞损害为主，后期才有杆细胞损害。晚期累及周边部视网膜，并出现血管改变。最后以失明告比利时。本型通常为隐性遗传，偶亦有显性遗传。
⑷无色素性视网膜色素变性：
是一种有典型视网膜色素变性的各种症状和视功能的检查所见。检眼镜下亦有整个眼底灰暗、视网膜血管变细、晚期视盘蜡黄色萎缩等改变，无色素沉着，或仅在周边眼底出现少数几个骨细胞样色素斑，故称为无色素性视网膜色素变性。有人认为本型是色素变性的早期表现，病情发展后仍会出现典型的色素。因此不能构成一单独临床类型。但亦确有始终无色素改变者。本型遗传方式与典型的色素变性相同，有显性、隐性、性连锁隐性遗传三型。
目前普遍采用的RP临床诊断标准为：①双眼受累。②周边视觉丧失。③杆体功能障碍：表现为暗适应杆体终阈值升高和(或)ERG杆体反应振幅降低，峰时延长或反应不能记录。④进行性感光细胞功能丧失。而列入传统诊断标准的典型RP眼底改变，因其只能表示长时间的视网膜变性，在各种类型RP进展期均可见到，故不再列为RP诊断标准，尤其是对早期RP的诊断。但RP的典型眼底表现，有助于将RP与其他具有相似临床表现但视网膜外观不同的眼底病，如无脉络膜症、回旋状脉络膜视网膜萎缩等进行临床鉴别。值得注意的是各种RP的最显著特征之一为双眼视网膜对称性受累，在眼底表现和视功能异常方面双眼有高度一致性。所以，临床上对双眼表现明显不对称者应考虑由其他病因引起的色素性视网膜病变。