情绪低落无疑是抑郁症的主要临床表现。应当指出的是,这种情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应,而是一种病理性的情绪体验。其表现应符合以下条件:①抑郁情绪妨碍了社会功能(如工作、学习和人际交往能力),或为此感到痛苦,寻求医生的帮助;②抑郁情绪持续时间长,一般超过两周以上;③往往伴有相应的认知和行为的改变。
老年期抑郁症的临床表现究竟有无独特之处?早发和晚发抑郁症有无重要区别?老年人所特有的心理、生理因素是否影响临床表现和结局?各家看法不一,并且临床分类不一,这已引起了很多学者的关注。北京安定医院2006年的一项研究显示,老年组和非老年组中均以抑郁情绪最为常见,老年组以激越、疑病、记忆力减退症状突出,昼重夜轻现象少见。老年组抑郁的躯体症状以心血管系统症状、泌尿系统症状和自主神经症状较为显著。近几年的研究表明,与早年起病者比较,老年期抑郁症具有如下特点:
1.疑病性
即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道60岁以上的老年抑郁症中,具有疑病症状者男性为65.7%,女性为62%,大约1/3的老年组患者以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容可涉及消化系统症状,尤其便秘、胃肠不适是此类患者最常见也是较早出现的症状之一。此外,对正常躯体功能的过度注意,对轻度疾病的过分反应,应该考虑到老年抑郁症的问题。
2.激越性
即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人,此后的研究也证实了这一点。如1979年,Strian等指出,激越性抑郁症的平均年龄为51岁,1984年Ayery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%,40～60岁为47%,60岁以上为49%;1988年,Wesner等认为55岁以下为40%,55岁以上为63%。由此可见,激越性抑郁症随年龄增长而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状,也可能成为患者的主要症状。表现为焦虑恐惧,终日担心自己和家庭将遭遇不幸,将大祸临头,以致搓手顿足,坐卧不安,惶惶不可终日。夜晚失眠,或反复追念着以往不愉快的事,责备自己做错了事,导致家人和其他人的不幸,对不起亲人,对环境中的一切事物均无兴趣。轻者则喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”,寻求安全的人物或地点,重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分,以致企图自杀。
3.隐匿性
即躯体症状化。许多否认抑郁的老年患者表现为各种躯体症状,而情绪障碍很容易被家人所忽视,直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。陈学诗等(1990)对综合医院中诊断为“神经症”的患者纵向观察,无选择地给予抗抑郁剂治疗,结果发现7%的患者获得缓解,17%显著进步,两者共占观察患者的24%,说明这部分患者并非神经症,而属抑郁症。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖,故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为:①疼痛综合征,如头痛、嘴疼、胸疼、背疼、腹疼及全身疼痛;②胸部症状:胸闷、心悸;③消化系统则为厌食、腹部不适、腹胀、便秘;④自主神经系统症状为面红、手抖、出汗、周身乏力等。在这些症状中,以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外,周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此,在临床实践中对有各种躯体诉述,尤以各种疼痛,查不出相应的阳性体征,或是有持续的疑病症状的老年患者,应考虑隐匿性抑郁症,不妨投以抗抑郁剂治疗。如确属此症,则各种症状可较快地消除。
4.迟滞性
即抑郁症的行为阻滞,通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点,它影响躯体及肢体活动,并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐,愁眉不展,兴趣索然,思维迟缓,对提问常不立即答复,屡问之,才以简短低弱的言语答复,思维内容贫乏,患者大部分时间处于缄默状态,行为迟缓,重则双目凝视,情感淡漠,无欲状,对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。
5.妄想性
Meyers等(1984)曾报道,晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性,他们对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究,比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率,发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状,认为妄想性抑郁症倾向于老年人。两年后,Meyers等再次报道,单相妄想性抑郁症的老年患者发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症患者。在妄想状态中,以疑病妄想和虚无妄想最为典型,其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提,同他们的生活环境和对生活的态度有关。
6.抑郁症性假性痴呆
即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到,抑郁症假性痴呆常见于老年人,这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意,某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现,需加以鉴别。
7.自杀倾向
抑郁症患者大多感到生活没有意义,度日如年,异常痛苦无法摆脱,最后只有一死了之。患者不只是感到某一种具体的活动没有意义,而是感到生活中的一切都没有意义,生活本身就没有意义。患者通常产生自杀观念,典型的陈述是:“没有什么可值得我留恋的”,“我活着没有什么用处”,“我愿意一了百了”。自杀者有以下特点,越是计划周密准备行动,越是含而不露若无其事。这应引起我们的高度警惕。
老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大多。Sainbury报道老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下,且成功率高。Pankin等调查显示,自杀未遂与成功之比在40岁以下是20∶1,60岁以上者是4∶1,导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素,如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果,马辛等(1993)对老年期与非老年期抑郁症的研究发现,非老年组的自杀行为明显多于老年组。这是否能反映国内老年期抑郁症自杀的危险性相对较低,还有待于进一步探讨。
自杀是抑郁症最危险的症状,是导致抑郁症患者死亡的最主要的原因。因此如何发现和预防抑郁症患者自杀非常重要。有研究显示自杀危险因素有:①家族中有过自杀的成员;②有强烈的绝望感及自责、自罪感,如二者同时存在,发生自杀的可能性极大,应高度警惕;③以往有自杀企图者;④有明确的自杀计划者,因此一定要询问抑郁症患者是否有详细的计划;⑤存在引起不良心理的相关问题,比如失业、亲人亡故等;⑥并存躯体疾病;⑦缺乏家庭成员的支持,比如未婚者独居者,或受到家人漠不关心者。⑧年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。
8.季节性
Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为:①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准;②至少连续两年冬季抑郁发作,春季或夏季缓解;③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。
9.其他
①Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现,常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状,在精神病性抑郁中也可见到,但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。②Whitehead描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(意识障碍)。严重的激越,往往被误诊为急性精神错乱,而老年抑郁症患者因食欲不振导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。
由此可见,老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性,这是由老化过程的心理和生理变化所致。
食欲减退;疲乏;背痛;无力
一.症状
老年抑郁症与青壮年患者两者之间临床表现有否质的差别，尚无统一意见。至少本病受老化过程心理和生理变化的影响仍具有一些特点(马辛，1994)。
1、焦虑、抑郁和激越的混合状态
老年病人对忧伤的情绪往往不能很好表达，常用“没有意思，心里难受”或表现对外界事物无动于衷，常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸。其亲属及熟人也可能意识不到患有严重情感疾病，而只以为是些躯体的“不舒服”。见到医生就抓住双手不停地诉说躯体不适，有时躯体焦虑完全掩盖了抑郁。也有的无故报怨人们对他不好，以致使人无所适从。
2.兴趣索然
病人不能体验乐趣是较常见的特点。病人不但对以往生活的热情和乐趣下降，越来越不愿意参加正常活动，如社交、娱乐，甚至闭门独居、疏远亲友。有的病人能说能笑能娱乐，但就是不能体验出“快乐”。有的病人经治疗好转会见家属时能流出眼泪时反而体验到“快乐”。
3.精力下降
主观上感到精力不足，疲乏无力，重者终日卧床事事需人扶持。老年病人常被误认为患有严重躯体疾病而送到综合医院接受昂贵的医学检查，导致延误治疗时机。
4.自我评价低
病人对自身的状态评价过低，认为自己一无是处，自责自罪。
5.自杀观念和行为
老年人常不明确地表达，如可能说“打一针让我死吧”，却否认有自杀的念头。老年抑郁症有慢性化趋势，也有不堪忍受抑郁的折磨，自杀念头日趋强烈，以死求解脱。
6.心境昼夜节律改变
病人心境昼重夜轻的节律变化常作为内源性抑郁诊断指征之一，特别是伴有早醒时。病情轻些的老年人，入睡前感到轻松些，讲“一天可过来了”或能体验到晚上电灯打开后心情平稳些。
7.躯体或生物学症状(Bridges KW，1985)
情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些改变。患者的躯体主诉主要集中以下几种。
(1)心血管系统：
多诉说心慌气短、恶心、呕吐、胸部憋闷、心前区疼痛、背痛等心脏性神经官能症的症状。老年病人可为此多次送到急救中心。
(2)消化系统：
食欲减退是最常见的。自诉腹部胀满、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹泻、多伴有体重减轻等胃肠功能性紊乱的症状。口干、便秘也是常见的症状。个别患者也有出现饥饿感或贪食相反症状，曾遇见1例70岁的老年女性患者先是出现饥饿感，逐渐加重，最后在看病时也带着馒头、点心等食物，她不停地进食，经过检查躯体无异常体征，到后来慢慢出现焦虑抑郁情绪，经过抗焦虑抑郁治疗后病愈。
(3)睡眠障碍：
是很多患者到专科医院就诊的主要原因，约有80%的病人有睡眠障碍，主要是中段和末段睡眠差。他们多声称自己入睡困难和噩梦，甚至整夜睡不着觉，服用过多种安眠药物也不起作用，对此感到很痛苦，急切要求医生提供治疗。而家属所反映的情况却不像患者所说的那样严重，他不是睡不着，而是睡眠较多，就是你从睡眠中把他叫醒，他也不会承认自己睡着了。典型的是早醒，早晨两三点醒后，即陷入今天如何过的痛苦绝望之中。因患者睡意不够，反映其对失眠有焦虑情绪之敌。
(4)自主神经系统：
有些患者的主诉是自主神经紊乱的表现，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木，以及感觉异常，如皮肤烧灼感、出汗多、身上有气四处乱串等。
值得提示的是，老年期抑郁症与青壮年抑郁症的抑郁情绪，临床表现有所不同。老年期抑郁症患者较突出的表现是焦虑和过分担心，往往把问题看得复杂化。行为方面表现坐卧不安，搓手顿足，反复以躯体不适纠缠家人或医生。由于治疗效果不佳，检查又没有严重的躯体疾病，家人对病人就产生了厌烦情绪。因此，患者觉得患了不治之症，感到家人讨厌自己。在此基础上怀疑家人为摆脱包袱而伤害自己，患者感到周围的人也都议论自己，别人的一举一动都是暗示自己去死等精神病症状，如被害妄想、关系妄想、疑病妄想。患者自认为患有严重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成员又不理解，这样在抑郁情绪和病理性恶劣心境的基础上，以及妄想体验的影响下产生悲观厌世、无助感、无望感，而发生自杀企图和自杀行为。老年期抑郁症自杀行为也与青壮年患者有所不同，老年期抑郁症患者在自杀前顾虑重重，把自己死后的各种可能结果都面面俱到地考虑好，一旦采取自杀，态度坚决，自杀的成功率一般比青壮年的抑郁症患者要高。
因此，当老年期出现躯体不适感而纠缠不休，又检查不出相应的躯体疾病体征时，应当想到有老年期抑郁症的可能，特别是出现抑郁情绪障碍后，应及时去专科医院就诊。
二.诊断
老年期抑郁症很容易漏诊，抑郁情绪常被身体其他不适症状所掩盖。目前国际和国内尚无老年期功能性情感障碍的疾病分类，对老年期首次起病的各种功能性精神障碍的诊断仍参照国际和国内现行的分类与诊断标准。WHO(1970)老年期功能性精神障碍的分类过于简单，国内、外作者也试图对老年期首发的单相抑郁进行分类，但这些意见未得到广泛的认可。
心理学家提出一种自我评估法，依此法可以进行自我评定。新西兰医生根据临床观察资料总结了10个最敏感的因素，设计成10个对话式的问题(表1)，每个问题有4个备选答案供选择，根据本人情况，在其中选择1个最恰当的答案。判断方法是把总分(所有答案的分值相加)除以40再乘以100计算出抑郁指数，指数大于70分，可判断为抑郁症(表1)。
评分法：对话式检测法指数计算公式为：总分?40?100
判断：如果指数大于70分，可判断为抑郁症。
