１.X线检查
（１）血行肺转移瘤X线提示 ①两肺多发大小不等的球形病灶，边缘光滑，密度均匀，多见于中下肺野。②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊。③单个较大的结节病灶，边缘光整，呈分叶状，密度均匀，最多见于结肠癌。④可发生空洞或钙化，空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见，钙化多见于骨肉瘤、软骨肉瘤。⑤可发生自发性气胸，骨肉瘤或纤维肉瘤多见。⑥极少数表现为肺动脉高压。⑦肺炎型转移罕见，表现为片状模糊影，乳腺癌多见。⑧支气管转移罕见，常见于肾癌和结肠，表现为支气管狭窄及阻塞征象。
（２）淋巴转移X线提示 ①纵隔、肺门淋巴结肿大。②肺纹理增粗，沿肺纹理见纤细的条状影伴细小结节或网状影。③常见间隔线（KerleyA线和B线）、叶间裂亦增厚。④胸腔积液。
（3）直接蔓延X线提示 ①病变主要位于纵隔、胸壁或横膈。②肺不同程度受侵犯。
２.CT检查
CT是发现小转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法。结节多见于下叶的外1/3，距胸膜表面3厘米以内。空洞、钙化更易发现。高分辨力CT薄层扫描显示肺间质呈网状改变，伴细小结节，小叶间隔不规则增厚。3.MRI检查肺转移瘤通常不用MRI检查，但MRI有助于识别原发灶。
１.表现特殊的肺转移瘤应与下列疾病相鉴别：
（１）结核球：常单发，空洞，多呈厚壁裂隙样，可见局限弧形，环形或弥漫性斑点状钙化，与肺门间常有索条状阴影相连，附近肺野有卫星灶。
（２）金黄色葡萄菌肺炎：特点是起病急，临床症状重，高热，为首要表现可出现肺气囊，气液平面等，随访观察病情变化快。
（３）囊状支气管扩张：常咯血，病灶沿支气管分布，呈葡萄串样，表现较典型。
（４）肺霉菌病：无特征表现，与转移瘤鉴别较难，需结 合临床病史或痰检确诊，当病变出现典型空气新月征时，病变已处于中晚期或吸收期。
２.临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。
其放射学表现包括：空洞，钙化，瘤周出血，气胸，含气间隙病变，肿瘤栓塞，支气管内膜转移，单发转移，瘤内血管扩张，灭活性转移瘤，良性肿瘤肺转移。
（１）空洞
空洞较少见，仅占4%，较原发肺癌发生率(9%)低，其中70%为鳞癌转移，但最近有研究表明，在CT上腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异，此外，转移性肉瘤也可发生空洞，同时合并气胸，化疗也可导致空洞形成，空洞的发生机制常难确定，一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致，空洞以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞，肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸。
（２）钙化
肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤，但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤，软骨肉瘤，滑膜肉瘤，骨巨细胞瘤，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌，钙化机制包括：①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤)；②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌，骨巨细胞瘤，滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)；③黏液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)，CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。
（３）瘤周出血
比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)，但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病，念珠菌病，Wegener肉芽肿，伴咯血的结核瘤，细支气管肺泡癌和淋巴瘤等，胸片上表现为边缘不规则的多发结节，血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。
（４）自发性气胸
少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于5%~7%的病例，其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道，发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致，骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。
（５）含气间隙病变
腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺内蔓延，放射学表现类似肺炎，可表现为含气间隙结节，伴含气支气管征的实变，局灶或弥漫的磨玻璃密度，伴晕征的肺结节，可见于胃肠道腺癌，乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移，由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似，因此在诊断细支气管肺泡癌之前，应先除外肺外腺癌的存在。
（６）肿瘤栓塞
实性恶性肿瘤病人尸检中有2.4%～26.0%可在镜下见到瘤栓，瘤栓常较小，常位于小或中等肺动脉分支内，恶性肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症，而胸片正常，则常提示肿瘤栓塞的可能，此时行放射性核素灌注扫描常常显示出多发，小的周围性亚段灌注缺损，典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三，四级肺动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损，瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张，串珠样改变，并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实变影，CT和肺动脉造影能发现主，叶或段肺动脉内的较大瘤栓，原发瘤常见于肝癌，乳腺癌，肾癌，胃癌，前列腺癌及绒癌。
（７）支气管内膜转移
发生率低，肉眼可见的大气道内转移仅见于2%的病例，原发瘤常为肾癌，乳腺癌和结肠直肠癌，多表现为肺叶或一侧性肺不张，CT上可能见到圆形支气管内膜转移灶，但难与原发支气管癌相鉴别，支气管内膜转移的途径有：①通过吸人肿瘤细胞，淋巴或血行直接播散转移至支气管壁；②淋巴结或肺实质内的肿瘤细胞沿支气管树生长，并突破支气管壁形成腔内病变。
（８）单发转移
无恶性肿瘤史的病人单发肺转移的发生率低(0.4%~9.0%)，有胸外恶性肿瘤史的病人发生单发肺结节时25%~46%为转移瘤，其中有头颈部，膀胱，乳腺，宫颈，胆管，食管，卵巢，前列腺及胃癌瘤史的病人发生原发肺癌的几率远多于单发转移性病变;而黑色素瘤，肉瘤和睾丸癌发生单发肺转移较原发肺癌多见。
（９）瘤内血管扩张
增强CT上转移性肺结节内有时可见到扩张，扭曲的管状强化结构，为肿瘤血管，常见于肉瘤如蜂窝状软部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
（１０）灭活性转移瘤
有些转移性肺结节经充分化疗后大小不变或轻微变小，手术切除后发现为坏死性结节伴或不伴纤维化，没有存活的肿瘤细胞，称为灭活性转移瘤，常见于绒癌，睾丸癌转移化疗后，这类结节在放射学上难以与残存的有生命力的肿瘤相鉴别，生物学标志物如人绒毛膜促性腺激素(p—HCG)，甲胎蛋白(AFP)的检测有助于确定其活性，PET检查结节的生物学活性也有助于鉴别诊断，必要时可行穿刺活检。
（１１）良性肿瘤肺转移
肺外良性肿瘤发生肺内转移罕见，在组织学上仍为良性，常来源于子宫平滑肌瘤，葡萄胎，骨巨细胞瘤，成软骨细胞瘤，唾液腺多形性腺瘤和脑膜瘤，在放射学上难与恶性肿瘤肺转移相区分，与恶性肿瘤相比，良性肿瘤的转移性肺结节常常生长缓慢。
胸片是肺转移瘤的最基本检查方法。由于密度分辨率低，往往不能检出＜6mm的非钙化结节，邻近的血管、支气管、心脏等结构均可以影响检出率。CT扫描可以检出肺外周实质的直径2mm小结节，检出率高，但假阳性率也高，约有1／3被CT检出的结节是良性病变。螺旋CT扫描一次屏气24秒基本可覆盖全肺，减少呼吸伪影及呼吸不均匀所致的病变丢失，并且可以作任何层面的薄层重建，优于传统CT。传统CT的检出率仅为螺旋CT的70%。如果患者的肺外原发肿瘤发生肺转移的概率高，有肺部转移又将改变原定的治疗方案（例如骨肉瘤），就应该在治疗前作全面的详尽的CT扫描进行分期。如果肺外原发肿瘤发生肺转移的概率较低，则可以采用胸部摄片随诊，胸片有可疑转移病变时再做CT扫描。
（一）血行转移
常为多发病变，侵犯双肺，以下肺野较上肺野多见。80%～90%的病变位于肺的外1／3带，约2／3病变位于胸膜下。大小不一，形态多呈圆形。边缘清楚（图10‐67）。腺癌特别是胰腺癌的肺转移瘤可沿肺泡壁匍匐性生长，不均质充填肺泡或刺激间质增生反应而致边缘模糊或有毛刺。绒癌、肾癌肺转移可因瘤内出血使边缘呈磨玻璃状晕环表现。肺转移瘤的生长速度不一，原发肿瘤为肉瘤或生殖细胞肿瘤、恶性黑色素瘤者肺内转移灶可短期内迅速增大，而甲状腺乳头状癌的肺转移灶可长期不增大。
（二）淋巴转移
肺内淋巴转移的机制：①肿瘤经血行转移到小的毛细血管再侵犯淋巴管，淋巴管内充满瘤细胞；②中央淋巴结转移阻塞淋巴管，引起继发性淋巴管扩张，肿瘤逆行播散；③肺间质内可有肿瘤细胞浸润。此外，肿瘤或继发于淋巴管阻塞的间质水肿，也可以引起间质成纤维反应，上述病理改变构成胸片表现为单侧或双侧肺野呈网状结节状、小片状或小条状密度增高影及Kerley A线及B线，对称或不对称，又被称为癌性淋巴管炎（carcinomatous lymphan gitis）。约1／4病例还有肺门及（或）纵隔淋巴结肿大，约60%有胸腔积液。少数患者的病变局限在一叶（段）内，不对称，偶尔胸片也可呈正常表现。引起癌性淋巴管炎的原发肿瘤多为肺癌、乳腺癌、胰腺癌或胃印戒细胞癌。患者常可有呼吸困难等临床症状。对疑有淋巴转移者HRCT是最佳的检查方法，表现为支气管血管束不规则的结节状增厚，小叶间隔增厚呈串珠状或胸膜下多角形细线结构（图10‐68）。
图10‐67 肺多发转移瘤（血行转移）（女，61岁。右颌下腺腺样囊腺癌术后2年）
胸片后前位：双肺多个大小不等结节和肿块，以中、下肺野为多，边缘光滑，密度均匀
（三）罕见的肺转移瘤X线表现
1﹒钙化
多见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤。表现为小的钙化斑点，与结核钙化灶相似，但分布于中、下肺野，数目较多，短期复查可见病变数目增多；也可以是软组织密度的转移灶内有粗的钙化斑（图10‐69）。乳腺、结肠、卵巢的黏液腺癌的肺转移瘤也可以见到细砂粒样钙化。甲状腺乳头状癌的肺转移有时可呈弥漫性粟粒状钙化。小的钙化结节转移可以发展为大的肿块，既有软组织成分也有钙化成分。
2﹒空洞
有空洞的肺转移瘤中，有70%～80%其原发肿瘤为鳞癌，以头颈部鳞癌及宫颈癌最为多见。空洞的大小不一，由直径数毫米至5cm以上不等，洞壁厚薄不一，可以呈薄环状，也可以呈厚薄不规则壁结节。空洞数目不等。多发的转移灶中可部分出现空洞，部分为实性（图10‐70）。
3﹒单发转移
原发肿瘤以结肠癌、肾癌、膀胱癌、乳腺癌较为多见。已知有肺外恶性肿瘤的患者在肺内新出现一个结节或肿块时，首先应作CT扫描，判断其为单发或多发。如果确实为单发，则需判断其为单发转移或重复癌。单发肺转移瘤手术切除后其5年生存率仍可达27%，因此不可轻易放弃。Cahan等总结纽约纪念医院600余例，认为原发肿瘤为鳞癌者，新出现的肺部肿物多为第二原发肺癌；原发肿瘤为腺癌者，单发转移瘤与第二原发肺癌的机会各半。最终需要病理检查，如果组织学所见与原发肿瘤相同，多为转移瘤；如果组织学所见不完全相同，尚需观察局部支气管有无受侵、有无原位癌、不典型增生等移行改变，有上述改变者为另一原发癌。转移瘤一般不侵犯局部支气管。转移瘤的轮廓多较光整，边缘无毛刺，但也有少数其影像表现与原发肺癌难以鉴别（图10‐71）。
图10‐68 肺癌，癌性淋巴管炎（男，51岁。刺激性咳嗽5个月，支气管镜活检病理诊断为右下叶支气管分化较好的腺癌）
A﹒胸片后前位：右下肺心缘旁密度增高影，右肺门增大，右肺纹理增粗，呈网状；B﹒CT：右肺纹理明显不规则增粗，沿支气管血管束的间质分布；肺野外带可见多角形线状影（↑），为小叶间隔增厚水肿，符合癌性淋巴管炎。左肺后部见结节状转移灶，其他层面见右下叶支气管根部原发肺肿瘤侵犯右主支气管
图10‐69 胸壁滑膜肉瘤，钙化性肺转移（男，39岁。左胸壁滑膜肉瘤两次手术后）
A﹒胸片后前位：双肺大小不等结节和肿物，密度均匀；B﹒CT：两肺结节内有斑点状和块状钙化
图10‐70 空洞性肺转移（男，68岁。左肺中分化鳞癌术后2年）
CT扫描（肺窗）：右下肺见4个结节，其中3个有空洞，壁厚不均。复习一系列CT扫描示肺内结节有增多、增大
4﹒迟发转移
在原发肿瘤治疗后2年以上出现肺转移者称为迟发转移。原发肿瘤以结肠癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌较为多见。可以为单发，也可以为多发肺转移。
5﹒支气管腔内转移
罕见，由临床发现者＜1%。尸检检出率为2%～5%，可能是肿瘤细胞经支气管动脉转移至支气管黏膜内，长大后突入管腔所致。临床及X线表现均和中央型肺癌相似，引起肺叶（段）阻塞性改变，也可以有肺门部肿物。原发肿瘤多为肾癌、甲状腺癌、乳腺癌及结肠癌。
6﹒自发性气胸
可以继发于空洞性转移病灶破裂；也见于纤维肉瘤、滑膜肉瘤等间质起源的恶性肿瘤，可能与这些肿瘤的肺转移常较大且贴近胸膜有关。
图10‐71 肺转移瘤，拟诊原发肺癌（男，70岁。吞咽不顺1月余，贲门造影诊断为贲门癌。胸CT扫描时发现右肺下叶结节）
HRCT（肺窗）：右下肺结节，1﹒5cm大小，分叶状，周边有毛刺，近肺门缘可见血管、支气管进入，影像表现与原发肺癌不能鉴别。行贲门癌根治切除术，术中探查发现右下肺门旁及肺周边各有一结节（后者CT未能显示），一并予以切除。病理诊断：贲门溃疡型低分化腺癌，肺内结节符合肺转移性腺癌
（四）肺转移瘤治疗后的表现
肺转移瘤化疗后病变可缩小甚至消失，但有时又在原处复发，因此胸片示肿瘤“消失”时，应作螺旋CT扫描进一步检查是否仍有小的残余病灶，以免延误治疗；有时化疗后肿物不缩小，持续存在，但手术切除示病灶中已无存活的瘤细胞，而由纤维组织及坏死所取代，这种情况最常见于生殖细胞肿瘤；化疗后转移灶可出现空洞；瘤内出血者病灶边缘模糊，多见于绒癌或肾癌。行手术局部剜除的肺转移瘤或局部行放射治疗者也可以在局部复发或出现他处转移（图10‐72、图10‐73）。
图10‐72 直肠癌，肺转移（女，52岁。直肠中分化腺癌术后1年半）
A和B﹒胸片正、侧位：双肺见类圆形结节影（↑），左肺门淋巴结肿大；C﹒化疗两周期后胸片正位：双肺肿物和右肺门肿大淋巴结显著缩小，左下肺结节几乎消失
图10‐73 乳腺癌根治术后，右上肺同一部位肺转移瘤，反复发生，三次手术切除（女，56岁。左乳腺癌1985年行乳腺癌根治术，8年后（1993年1月7日）常规随诊胸片检出右上肺小结节）
A﹒1993年1月7日胸片后前位：右上肺直径1﹒0cm结节，边缘光整。行局部肺楔形切除，病理诊断为转移性低分化腺癌，形态符合来自乳腺浸润性导管癌。1994年9月右上肺原手术部位又出小淡片影，缓慢长大；B﹒1996年10月18日胸片后前位：右上肺原病变部位出现2个明确结节，分别为1.0cm×1.5cm和1.0cm×1.0cm。第二次行局部肺楔形切除术，病理诊断与第一次相同；C﹒1997年4月2日胸片后前位：右上叶同一部位又出现一阴影，约1.7cm×2.5cm大小，不规则状，边缘有条索和毛刺；D﹒1998年10月20日胸片后前位：右上叶阴影明显增大，约3.0cm×4.3cm，沿图C所示条索和毛刺生长。1998年11月10日行第三次肺局部切除术，术中发现右上叶后段和中叶多个转移结节，病理诊断与前两次相同
