根据瘘管的病因、部位、大小、瘢痕程度及其与输尿管口的关系选择治疗方案，除个别情况可采取非手术方法，一般以手术治疗为主。首先考虑简单手术术式，因复杂手术的时间长，出血多，感染机会多，这些因素均可影响瘘孔的愈合。
（一）非手术治疗
非手术治疗适用于下列情况：①刚出现不久（1周内）的膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。若瘘孔较小，可持续插入导尿管或输尿管导管，并给予抗生素治疗，瘘孔有自然愈合的可能。②结核性膀胱阴道瘘，抗结核治疗半年至一年后仍未痊愈者，方可考虑手术治疗。
（二）手术治疗
1﹒手术时机
选择①新鲜、清洁的瘘孔应立即修补。②感染、坏死性尿瘘或第一次修补术已失败者，应在3～6个月后再次手术。③放射性损伤所致的尿瘘至少应在1年后检查未见肿瘤复发再手术。④膀胱结核所致的尿瘘，其手术应在抗结核治疗1年后，局部无活动性结核病灶时手术。⑤尿瘘合并妊娠，应待产后月经复潮后行修补术。⑥若膀胱阴道瘘合并有膀胱结石，结石大且嵌入膀胱黏膜内者，则先取结石，3周后再修补瘘孔；结石小未嵌入膀胱黏膜者，则取结石和修补瘘孔可同时进行。⑦对于尚未绝经患者的择期手术，应选择月经干净1周施行手术。⑧有慢性咳嗽者，应于治疗好转后手术，以免影响创口的愈合。
2﹒手术途径
手术途径的选择关系到手术野的暴露和手术操作的便利，对能否修复成功至关重要。
（1）经阴道途径：适合于中、低位膀胱阴道瘘患者，从阴道能清楚地暴露瘘孔。产伤所致的尿瘘，多以经阴道途径修补为宜。
（2）经腹途径：适合于：①瘘孔较大、部位较高的瘘。②经阴道反复修复失败者。③阴道瘢痕严重、阴道扩张不良者。
根据具体情况经腹途径又进一步分为：①经腹膜外膀胱内：用于瘘孔接近输尿管开口或合并膀胱结石者。②经腹膜外膀胱外：用于单纯高位膀胱阴道瘘。③经腹膜内膀胱内：用于有广泛粘连不易分离者。④经腹膜内膀胱外：用于高位瘘孔、周围瘢痕严重者（图35‐5‐2）。
（3）经腹经阴道联合途径：适合于阴道扩张不良，瘘孔部位高，单纯经阴道路径显露不佳的膀
图35‐5‐2 经腹手术路径
A﹒经腹膜外膀胱内途径；B﹒经腹膜外膀胱外途径；C﹒经腹膜内膀胱内途径；D﹒经腹膜内膀胱外途径
胱阴道瘘患者。
3﹒手术要点
（1）充分游离瘘孔周围组织：是修补手术成功与否的关键。经阴道修补手术有两种分离瘘孔的方法：①离心分离法：距瘘孔缘2～3mm作环形切口，向外锐性游离阴道黏膜约2cm，使膀胱壁松解，此法适合于中、小瘘孔。②向心分离法：在距瘘孔外2cm处作切口，向瘘孔分离至剩余2～4mm，此法适用于复杂尿瘘。离心和向心法联合使用特别适用于巨大膀胱阴道瘘。分离阴道黏膜应充分，以保证膀胱及阴道修补后无张力。如果瘘孔靠近宫颈或耻骨，可分离部分宫颈上皮和骨膜，分离创面时应按解剖层次进行，以免出血，也可向膀胱阴道间隙注入液体，以减少渗血，便于分离间隙。
（2）阴道瘢痕切除：对阴道瘢痕严重，妨碍瘘孔暴露和愈合者，应予以切除，瘘孔边缘不必修剪；对瘢痕较小，不影响瘘孔愈合者，可不切除瘢痕，以免将瘘孔扩大，但瘘孔边缘可以修剪，以便形成新鲜创面有利于愈合。
（3）组织缝合：各层组织分层无张力缝合，一般为三层缝合，即膀胱黏膜、膀胱外面筋膜及阴道黏膜，各层尽可能在互相垂直的方向缝合，避免缝合线重叠。缝合阴道黏膜、膀胱黏膜时创缘对齐，避免内翻。缝合材料宜采用刺激少及易吸收者，最好用人工合成可吸收的无损伤缝线。缝针的间距不能太稀也不能太密，针尖不要穿通黏膜，避免膀胱壁与阴道黏膜之间留有死腔。第一层修补后需用亚甲蓝作漏水试验，证实不漏后方可缝合第二层。
（4）辅助手术的选用：对于一些复杂的尿瘘，有时需进行辅助手术方能保证手术的成功。辅助手术有两类：其一是扩大手术视野、便于暴露瘘孔的手术，如会阴侧斜切开术、耻骨联合切除术或耻骨支开窗术等；另一类是自体或异位组织替代、填充、加固缺损的手术。自体带蒂组织有：阴道壁、宫颈、大或小阴唇皮肤、股部皮肤、股薄肌、腹直肌前鞘、腹膜、大网膜、膀胱自体移植等，根据瘘孔的部位和性质酌情选用。异体组织已不常用。
4﹒常用的几种加强屏障和填补死腔的方法
对于瘘孔大，缝合困难，或瘘孔周围组织过于薄弱者；在绝经期或哺育期，缝合组织难以愈合者，可使用血运丰富的组织作补植瓣，能够极大提高修补成功率。这些皮瓣可以填补死腔，给周围组织带来良好血供，并加强淋巴引流。在经阴道途径修补术中，许多组织可用于衬垫在阴道及膀胱壁间以加强修补，包括阴道黏膜、阴唇脂肪垫、球海绵体肌、股薄肌及腹膜瓣等。经腹途径可采用远离瘘孔的膀胱瓣、回肠浆膜瓣、胃壁浆膜瓣及大网膜等。
（程跃 陈忠）
