1．腰部正侧位X线片；
2．腰穿及椎管造影；
3．CT及CTM检查；
4．MRI检查；
5. 其他，如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。

1．腰部正侧位X线片；
2．腰穿及椎管造影；
3．CT及CTM检查；
4．MRI检查；
5. 其他，如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。
1. 单纯的腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症的起因是椎间盘的退变，好发于L4~5和L5~S1节段，多间隙同时发病的几率为5%~22%，好发年龄为20~50岁，男女比例4~6∶1，老年人发病率最低。而腰椎管狭窄症在65岁以上老年人中的发病率则较高；临床表现上，腰椎间盘突出症以腰痛、坐骨神经痛和马尾神经受压为主要症状，通常病变为单侧。腰椎间盘突出症患者的体检可发现腰椎侧凸，是一种为减轻疼痛而出现的姿势代偿畸形；棘突间隙有压痛，骶棘肌痉挛；直腿抬高试验和加强试验对诊断腰椎间盘突出症的阳性率高达90%，此实验在腰椎管椎管狭窄症中多为阴性，因为单纯侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄的患者比较少见，而以中央型为多；神经系统异常主要与L5和S1神经根的受累有关，出现小腿外侧、足内侧或外踝附近的痛触觉减退，踝、趾背伸力或足跖屈力减弱，踝反射异常等等。X线片可观察到椎体边缘的骨质增生，CT和MRI可清楚显示椎间盘的突出方向、以及有无神经根或马尾神经的压迫。过去认为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症之间的区别主要在于有无神经源性间歇性跛行，但实际上约1/3的腰椎间盘突出症的病人也可表现为间歇性跛行。两者主要的鉴别需通过X线片、CT、MRI或脊髓造影来确立。
2. 腰椎滑脱
腰椎滑脱的病因尚不十分明确，大致可分为发育性和获得性。发育性峡部裂或峡部延长，创伤、手术及病理性改变等都是造成腰椎滑脱的因素。其解剖学因素为双足站立，脊柱过度后伸，腰椎过度前凸，隐形脊柱裂，横突过短等等。腰椎滑脱好发于L4~5和L5~S1。最为常见的临床表现为腰痛，可伴有根性疼痛。轻度滑脱者，腰部活动稍有限制，步态基本正常。随着滑脱程度加重，患者椎旁肌痉挛，腰部活动可受到明显的限制。严重滑脱者，体检可见腰椎前凸增加，躯干缩短，心形臀部和特有的蹒跚步态。X线片是诊断腰椎滑脱的首选方法。腰椎侧位片上可显示椎体后缘的“台阶样”表现，若滑脱严重，则腰椎正位片可显示特有的倒置Napoleon帽征象，是因L5椎体向前重度滑移而出现的椎体影重叠所致。腰椎的过伸和过屈位片可判断滑脱的腰椎是否不稳定。MRI则可以观察下腰神经根和L4~5椎间盘的退变程度。腰椎滑脱可造成中央型腰椎管狭窄，如滑脱严重，则使得滑脱节段下方椎间盘的应力增加，退变速度加快，从而加速椎管狭窄的进程。早期的腰痛症状和影像学上的中央型椎管狭窄的表现可能会掩盖腰椎滑脱这一始动因素，故腰椎X线侧位片是必要的影像学检查方法，仔细观察会发现滑脱的典型图像，甚至峡部裂的存在。
3. 骨质疏松引起的腰椎压缩性骨折
腰椎压缩性骨折是腰椎骨折中最为常见的一种，可因外伤如垂直方向的压力或前屈应力而导致。通常只累及脊柱的前柱部分，中后柱较少受累。在老年人中，伴随骨质疏松的腰椎压缩性骨折较为常见，患者主要表现为腰背部的疼痛，病程较久者可出现腰椎的后凸畸形，老年患者本已因退变的椎间盘、增生的骨质和变性的韧带而使得腰椎管容积减小，在进一步后凸的基础上，可压迫马尾神经或在椎间孔处压迫神经根而出现下肢的疼痛、麻木、无力、跛行、甚至大小便失常等等。需要与老年人的腰椎管狭窄症相鉴别，前者多有明显的创伤史，出现外伤后的腰背部疼痛，弯腰后症状更加明显，如不予重视可转变为陈旧性骨折。这类病人临床上并不少见，直至影响行走方到医院就诊，侧位X线片上显示椎体的楔形变，前缘的高度显著低于后缘，腰椎后凸畸形，可伴或不伴有腰椎间盘的突出，椎管内神经受压情况清晰可见。因后柱通常不受累，故CT和MRI上椎管的解剖径线可正常。MRI可发现多个椎体信号发生改变，提示骨质疏松的存在，与腰椎管狭窄症患者相比，腰椎压缩性骨折的病人通常没有典型的神经源性跛行的表现。
4. 腰椎结核
脊柱结核占全身关节结核的首位，其中腰椎结核的发生率相对于其他部位为最高。以儿童患者多见，可分为中心型和边缘型，起病缓慢，可有结核的典型临床变现如低热、盗汗、消瘦等。腰椎结核的患者可出现腰背部的疼痛，早期无明显的临床表现而容易被疏漏，直至脓肿形成，局部疼痛明显时方被察觉。体格检查可发现患者站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干后倾，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主，尤其是边缘型的骨质破坏多集中在椎体的上缘和下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，CT可呈现腰大肌脓肿，而MRI则可用于观察脊髓或马尾神经有无受压。此症早期仅表现出下腰背部的疼痛；后期则可因椎体的破坏而发生骨折，骨折块的突出进而使得椎管的容积减小，这两点均应与腰椎管狭窄症相区别。冷脓肿的形成、血常规、血沉和结核菌素试验都是很好的鉴别方法。
5. 糖尿病引起的外周神经病变
腰椎管狭窄症所呈现的下肢皮肤麻木和刺痛感需和其他外周神经病变相鉴别。考虑到腰椎管狭窄症的好发人群为老年人，糖尿病应作为需要鉴别的主要疾病之一。糖尿病的神经系统并发症中，周围神经病变最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢，先出现肢端的感觉异常，可伴有痛觉过敏、疼痛，后期可有运动神经受累，出现肌力减退或肌肉萎缩，甚至瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。单一的外周神经损害较少，多表现为多神经性的病变。此外，糖尿病患者还有其特殊的临床表现，如多尿、多饮、多食、体重减轻，可伴有皮肤瘙痒、视力模糊等。多系统的并发症也是其一大特点，易于感染，从大血管到微血管均可出现病变，包括糖尿病肾病、视网膜病变、脑血管疾病等等，在各个器官都可以出现相应的缺血症状。虽然神经系统方面的损害与腰椎管狭窄症患者类似，但根据患者详尽的病史，可及早发现是否合并有糖尿病。血糖检测不失为一种方便而客观的鉴别方法。
6. 血管源性跛行
神经源性跛行是腰椎管狭窄症最为典型的临床表现，最容易与之混淆的是血管源性跛行。血管源性跛行可因行走，特别是上楼梯等运动而加重，但并不受腰椎屈伸位的影响；而神经源性跛行可因长久的站立、行走或下楼（腰椎处于后伸位）等而加重，而在一些特殊运动如骑车或者上楼（腰椎处于屈曲位）时跛行不明显，甚至可缓解。通过检查皮肤的颜色、温度、肿胀程度、下肢末梢血管的搏动情况以及听诊是否存在血管杂音等可排除血管性疾病。Jeon等对ABI（踝臂指数：踝动脉与肱动脉收缩压的比值，是诊断外周动脉疾病的一种简单、非侵入性、可靠的方法）进行了研究。作者通过血管造影和MRI检查方法将42名表现为不典型性跛行的患者分为外周动脉疾病组（PAD组）和腰椎管狭窄症组（LSS组），所测的ABI值在PAD组为：0.73±0.14（0.53-0.94），LSS组为0.92±0.18 （0.52-1.10），两组ABI值有统计学差异，因而作者认为ABI值测定可有效区分因腰椎管狭窄症和外周动脉疾病而导致的跛行症状。此外影像学检查也可判断患者是否存在血管病变，如血管多普勒超声、MRI增强扫描、 数字减影血管造影（DSA）等等。
1﹒X线检查
腰椎管狭窄症在X线片上可表现为小关节增生向中线偏移、下关节突间距减小、椎板间隙狭窄甚至消失、退行性滑脱，椎弓根变厚变短，椎板增厚，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘。通过X线片可测量椎管横径（平片上双侧椎弓根内缘之间距）、矢状径（椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离）和脊椎指数（椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积之比），横径＜15～18mm、矢径＜13mm提示存在椎管狭窄，矢径＜10mm为绝对狭窄，脊柱指数大于4.5则支持椎管狭窄。其中椎管矢状径减小或椎弓根变短是有意义的特征性表现。
由于X线测量骨性标志重叠、测量点选取困难、准确性差，而且难以了解神经根管骨性侧隐窝的状况，也无法显示软组织的病理改变，因此影响其诊断价值。
2﹒椎管造影
方法：常规方法腰穿，有脑脊液流出后注入非离子型（碘水）造影剂10ml～15ml，取头高足低位，与水平面呈45°角，使造影剂集中充盈于下腰段。分别行正位、侧位、双斜位及腰椎过伸‐过屈位摄片，根据硬膜囊和神经根袖的形态观察椎管狭窄的部位、范围和程度。
椎管狭窄的表现：
（1）正位像：
影柱椎间层面节段性两侧对称性压迹、边缘不整齐或完全梗阻，提示黄韧带存在对称性肥厚（蜂腰型）。单侧表现为弧形、半球形或类“7”字形；完全梗阻时节段性充盈缺损影柱呈“梳齿状”（图18‐4‐10）。正位片还可以显示硬膜囊无受压而神经根袖消失（残根型）。
（2）侧位像：
椎间层面可见影柱较细，多平面的整体表现为囊前、后缘呈波浪形甚至念珠状改变（图18‐4‐11），硬膜囊前缘压迹为椎间盘突出或椎体后缘骨赘，后方压迹为增厚黄韧带或增生肥厚的小关节所致。硬膜囊矢径值小于8mm即可诊断椎管狭窄。
图18‐4‐10 腰椎中央椎管狭窄造影正位片示不完全梗阻呈“梳齿状”样改变
图18‐4‐11 中央椎管狭窄造影正侧位片显示硬膜囊呈波浪形压迹
（3）双斜位片
主要显示双侧神经根在椎间孔处受压、显影消失。
（4）过伸过屈位片：
伸屈动态造影可以显示由于黄韧带内褶产生的椎管动态狭窄等异常，为临床诊断与治疗提供依据。
3﹒CT扫描
CT扫描对骨性中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄有较高的诊断价值，通过腰椎各横截层面扫描，可清晰显示腰椎小关节、黄韧带、侧隐窝、椎间盘等骨性和软组织结构的病变如肥厚、增生、骨化或钙化、突出等，可了解神经根、马尾受压情况，还可进行对椎管各径线进行精确测量。软组织窗（W＜800，W是扫描窗宽值）椎管矢、横径分别小于11.5mm和16.5mm，或骨窗分别小于13mm和17mm时，为中央椎管狭窄；矢、横径分别小于8mm和11.5mm或9.5mm和13mm时，则为绝对狭窄。黄韧带厚度＞3.5mm，可成为导致硬膜囊矢径变小的重要因素。
骨性侧隐窝在每一椎弓根上缘的平面最窄，上关节突增生、肥大和内聚即可引起侧隐窝狭窄。侧隐窝前后径＞5mm者为正常，4mm为临界状态，＜3mm为狭窄。但这是纯骨性标志的距离，并未考虑软组织因素，故当病人表现有根性受累的临床表现，侧隐窝＞5mm时，应注意其上椎间层面椎管前外侧角之盘黄间隙，由软性组织退行性改变导致其间隙狭窄挤压神经根的可能性。此种狭窄多为动态狭窄，临床上有随体位改变的特点。
椎管造影后CT扫描（CTM）时，因蛛网膜下腔被造影剂对比增强，可清晰显示硬膜囊和神经根受压程度及其与致压物的关系、致压物的性质（骨性、非骨性），帮助鉴别椎管内肿瘤、神经周围囊肿或憩室、神经根水肿及畸形等易误诊为椎管狭窄症的病变。硬膜囊在狭窄平面被压可呈现不规则半圆形、三角形，矢状径减小；侧隐窝内神经根鞘移位、变形、充盈缺损等。
4．磁共振成像（MRI）检查
MRI为多平面多参数非侵入性检查方法，具有三维成像能力，可以显示受检查部位的矢状、冠状和横截层面各种组织结构形态、生化状态及其变化，对软组织性质、范围具有独特的鉴别优势。
MRI检查能够对硬膜外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓和神经根等结构作出影像区别。T1像上可显示椎体终板，皮质骨和韧带结构为较低信号强度；成人椎体骨髓含脂肪量较高，表现为中等强度信号；椎间盘信号强度稍低，介于松质骨和皮质骨之间。T2像可显示椎间盘退变程度和突出、纤维环内高信号等异常；椎间孔处的矢状面成像上可显示信号强度偏低的神经根断面或斜行断面，其周围是椎间孔内高信号硬膜外脂肪，黄韧带和关节突增生肥厚可导致神经根周围高信号圈消失。