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急性冠状动脉综合征

1.控制血压:应将其血压控制于<140/90mmHg,合并慢性肾病者应将血压控制于<130/80mmHg。此类患者宜首选β受体阻滞剂和(或)ACEI治疗,必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物。
2.调脂治疗:出院后应坚持使用他汀类药物,将LDL-C控制在<2.60mmol/L(100mg/dl),并可考虑达到更低的目标值[LDL-C<2.08mmol/L(80mg/dl)];对于合并糖尿病者,应将LDL-C控制在<2.08mmol/L(80mg/dl)以下。达标后不可停药,也不宜盲目减小剂量。LDL-C未达标时,联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物。LDL-C达标后,若甘油三酯>2.26mmol/l,则联合使用贝特类或烟碱类药物。甘油三酯>1.70mmol/l且改善生活方式治疗3个月后仍高时,应加用贝特类或烟酸类药物。
3.血糖管理:若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻,可将其糖化血红蛋白控制在7%以下;若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时,宜将糖化血红蛋白控制于7%-8%。
4.置人式心脏除颤器(ICD):以下两类患者置入ICD可以显著获益:(1)LVEF小于等于0.4,且伴有自发非持续性室速,和(或)电程序刺激可诱发出单形持续性室速者;(2)心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭症状(NYHA心功能且II一lV级),且LVEF小于等于0.30者。AMI后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状(NYHA心功能I级)且LVEF小于等于0.35者也可考虑置人ICD。
5.康复治疗:出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素,并增加心血管储备功能,从而对其预后产生有益影响。与一般体力运动相比,以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。荟萃分析显示,冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20%-30%,使心脏性病死率降低约30%。
1. ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食,急性期过后宜采用低盐低脂饮食,如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入。
2.AMI急性期时,应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天,一般第2天可允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累,注意保持大便通畅,便秘者应适当通便,切不可过度用力排便,以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
3.戒烟:所有ACS患者均需戒烟。
4.运动:ACS患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30-60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等),每周至少坚持5天。此外,还可建议每周进行1-2次阻力训练。体力运动应循序渐进,并避免诱发心绞痛等不适症状。
5.控制体重:应监测体重,建议通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。
AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右,采用监护治疗后降至15%左右,采用溶栓疗法后再降至8%左右,住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内,尤其在数小时内,发生严重心律失常、休克或心力衰竭者,病死率尤高。NSTEMI近期预后虽佳,但长期预后则较差,NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后,仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展,而引起心肌缺血事件复发。出院后1年内再次住院率高达20%,大于40岁患者的病死率在男性为18%,在女性为20%。

ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食,急性期过后宜采用低盐低脂饮食,如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入。
AMI急性期时,应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1~3天,一般第2天可允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累,注意保持大便通畅,便秘者应适当通便,切不可过度用力排便,以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
戒烟:所有ACS患者均需戒烟。
运动:ACS患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等),每周至少坚持5天。此外,还可建议每周进行1~2次阻力训练。体力运动应循序渐进,并避免诱发心绞痛等不适症状。
控制体重:应监测体重,建议通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m1以下。
参考文献:
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2012,40(5):353-367.
[3]陆再英,钟南山.内科学,第七版。北京:人民卫生出版社,2007.267-302.

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