人体除骨骼、甲、毛发（本身）、器官以外的组织称为软组织。由化脓菌侵入人体引起的局部和全身一系列病理改变称为急性化脓性感染（acute pyogenic infection），其中以软组织感染最多见。据北京儿童医院“81”统计外科急诊9 434例病儿，各种急性化脓性感染（不包括泌尿系感染）1 603例，见表4‐1‐1，占17%。其中男∶女约为1.35 ∶1，7岁以内（共1 358例）占感染病儿82.60%。最常见的是急性淋巴结炎，占35.34%；其次为其他软组织感染（包括蜂窝织炎、丹毒等），占24.15%；比较常见的还有脐炎、瘘管感染（颈部、肛周及脐部）、疖、疖病、痱疖、新生儿皮下坏疽、手部感染（甲沟炎、脓性指头炎）、特殊部位脓肿（臀部、髂窝）以及各种创伤后继发感染，如厌氧菌感染（破伤风等），见表3‐3‐2。近年来，急性化脓性感染发病率明显下降，据北京儿童医院“03”统计9 251例儿外科急诊中，急性化脓性感染414例，仅占4.48%。分析原因有二：①人们卫生健康水平提高，预防感染的知识普及，使外科性感染总体水平下降；②大部分急性化脓性感染病人在基层得到了治疗。
外科急性化脓性感染致病菌以金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）为主，其次为凝血酶阴性葡萄球菌及链球菌，厌氧菌等亦可见到。
小儿机体对细菌感染的炎性反应，除有正常反应外，尚有变应性反应，包括强应性、弱应性和无能性反应。强应性反应病理表现细胞浸润充血为主，病儿局部有广泛的红肿发硬，全身有明显的中毒反应，但很少积脓或形成脓肿。弱应性反应以坏死、变质为主，细胞浸润很少，故局部不甚肿，但有皮下坏死之漂浮感，同时局部病变扩展较快，全身可出现脓毒症或多发脓肿。无能性反应仅表现黑色坏死，又称干性坏疽，说明机体对细菌侵入毫无反应，病儿易发生脓毒症。
表3‐3‐2 1 644例急性化脓性感染情况（不包括泌尿系统）
上述变应性反应显然与小儿免疫功能尚未成熟有关，所以了解小儿免疫功能情况，不仅对观察在感染状态下免疫功能具体变化有意义，而且对治疗也有指导意义。细菌感染后其毒素可使免疫组织或免疫活性细胞受影响，也可使单核吞噬细胞系统受到抑制，从而使免疫功能减低。另外，外科麻醉、大手术、烧伤、脾切除、扁桃体切除、各器官移植等均可以引起免疫功能低下。无论是原发性免疫功能缺陷，还是继发性免疫缺陷，其中的体液免疫缺陷病、吞噬系统免疫缺陷病和补体系统缺陷病，常常发生细菌性感染，特别是革兰阳性菌的感染。
【实验室检查】
除常用的血常规检查、细菌涂片、细菌培养、超高倍显微镜检查、创面或肉芽肿活检外，为提高诊断水平，有条件的单位可以做免疫功能检查。
1.体液免疫功能检查
（1）血清免疫球蛋白水平：可查IgG、IgA、IgM、IgE、IgD等。当IgG、IgA、IgM的总量少于4g/L或IgG含量少于2g/L时，应考虑存在体液免疫缺陷或体液免疫功能减低。
（2）特异性抗体情况：如通过锡克试验（Schick test）检测IgG功能的过筛试验等。
（3）B细胞：上述两项异常时，通过免疫荧光等方法了解B细胞有无异常。
（4）淋巴结活检：对淋巴结肿大且诊断不明时有意义，若发现淋巴结皮质变薄、缺乏生发中心、浆细胞不足等，可考虑存在体液免疫缺陷。
免疫球蛋白增高的免疫缺陷病举例：
（1）高IgE综合征：自幼反复出现化脓性感染，血清中IgE含量明显升高，合并T细胞和中性粒细胞免疫功能不全。多伴有淋巴结、肝、脾肿大。
（2）伴IgM增高的性联低丙种球蛋白血症：血清中IgM含量升高，IgG和IgA显著降低，多见于男孩，于生后1～2岁时发病。有反复的细菌性感染，易合并再生障碍性贫血，属性联隐性遗传病。
免疫球蛋白降低的免疫缺陷病举例：
（1）选择性IgM缺乏症：血清中IgM含量显著降低，IgG和IgA正常。多在婴幼儿期发病，反复的细菌性感染。
（2）婴儿性联丙种球蛋白缺乏症：男婴生后半年起5种免疫球蛋白均减少，有反复发作严重的细菌感染，但淋巴结和扁桃体很小或缺如，为伴性遗传病，男孩发病，女性传递。
2.细胞免疫功能检查
（1）淋巴细胞计数：正常为（4～6）×109/L，如果淋巴细胞少于1.5×109/L，则考虑淋巴细胞缺陷。
（2）迟发型超敏反应皮肤试验：可以做PPD（注明卡介苗接种时间）试验，更多采用PHA（植物血凝素）试验。PHA皮试后24小时观察，红斑大于10mm或硬结大于5mm者为阳性。皮肤试验可检测非特异性细胞免疫功能。
（3）E玫瑰花试验：可检查T细胞数量，正常值为55%～75%，以该百分率与淋巴细胞总数相乘，即可知T细胞数量。
（4）其他：淋巴结活检、淋巴因子测定等。
3.吞噬功能检查
（1）吞噬细胞的数量及形态：注意白细胞计数和粒细胞及单核细胞形态。严重感染病儿粒细胞可出现中毒颗粒（Dōhle小体），这样的细胞一般趋化性较差。
（2）白细胞的运动性：发生感染时有脓液形成者说明白细胞运动能力和趋化因子正常。若没有脓液形成，说明白细胞运动能力差。通过微孔滤膜、琼脂扩散等方法和做肾上腺素刺激试验（正常粒细胞增加40%以上）、琼脂糖趋化试验等来检测白细胞的随意运动及定向运动。
（3）杀菌试验：通过Quie定量杀菌试验，可分别测定血清调理作用、胞吞作用和杀菌活性。通过检查可测出中性粒细胞吞噬率（正常120分钟内高于80%，通常在95%以上，可加作对照）和吞噬指数（加作对照）。试验结果提示中性粒细胞杀菌能力。
（4）其他：如NBT（四唑氮蓝试验，正常为8%～14%）、化学发光法（反映中性粒细胞氧化杀菌功能）、流式细胞仪、分子生物学方法等也可应用。
原发性吞噬细胞缺陷病举例：
（1）慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD）：少见，属遗传性疾病，反复发生严重感染以及在反复感染的部位形成色素沉着性肉芽肿是本病的特征。最初是由湿疹进展成化脓性皮炎，伴瘢痕和局部淋巴结肿大；反复感染形成肉芽肿。感染可以发生于机体任何部位，最多见的是肺部及消化道，除化脓菌外，可合并分枝杆菌、放线菌、真菌感染。由于肉芽肿的存在，可导致幽门胃窦部狭窄和梗阻，或肠梗阻、输尿管阻塞等。诊断依赖分子生物学的方法。
（2）白细胞黏附分子缺陷症（LAD）：罕见，皮肤、黏膜反复细菌性感染，感染部位无脓肿形成，出现无痛性坏死以及溃疡，外周血中性粒细胞明显增多，常合并脐炎和脐带延迟脱落。流式细胞仪行外周血中性粒细胞CD18检查，阳性率明显低于正常人。
（3）吞噬细胞的酶缺陷：如髓过氧化酶缺陷、葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺陷、白细胞碱性磷酸酶缺陷等，由于吞噬细胞的杀菌功能受损，部分病人发生反复细菌性感染。
4.补体测定
先做总补体活性［50%溶血补体量（CH50），正常值33.3～61.3U/ml］和C3［正常值（115±21）mg/dl］及C4含量测定，作为过筛试验，有异常再做调理试验（主要查C3b灭活因子、C3d和C5、C7）等。血浆补体成分的缺陷临床主要表现为风湿性疾病和感染倾向，而且大多数为常染色体显性遗传。而血浆调控成分缺陷，如I因子、H因子、备解素等缺陷，常引起化脓性感染和败血症。
对各种软组织化脓性感染，特别是反复发生的感染、难治性感染和多部位感染等情况，除免疫功能检查外，加强对CRP（C反应蛋白）、IL‐2、IL‐6（白细胞介素‐2、6）、PTC（前降钙素）、IFN‐γRI（干扰素γ受体）、TNFα（肿瘤坏死因子）等的检测，对诊断和预后有益。
其他 如胸部X线片（正侧位，必要时加断层或改做CT）检查胸腺大小和有无肿物、脾扫描等。
以上各项检查结果均应考虑年龄因素和不同实验方法的影响，外科医师可以和免疫室医师共同作出分析，并对有缺陷或功能减低者采取相应的治疗措施。
【治疗】
对软组织感染治疗应采取综合疗法，特别注意合理使用抗生素，脓肿形成时适时引流。选用抗生素最好根据脓培养结果和既往用药经验，并建议以下方案。
1.抗生素指导用药（在细菌培养的基础上的理论用药）
（1）葡萄球菌：
1）甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA或MSCNS）：除青霉素以外的所有β‐内酰胺类抗菌药物，首选苯唑西林钠、氯唑西林钠。
2）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）：对耐青霉素酶的苯唑西林钠等、头孢菌素类、氨基糖苷类、环丙沙星、红霉素、氯霉素、林可霉素等通常耐药，首选去甲万古霉素或万古霉素，其他有利福平、磷霉素等。
（2）肠杆菌：
1）超广谱β‐内酰胺酶（ESBL）阴性：可选用第三代头孢菌素。
2）超广谱β‐内酰胺酶阳性：能水解青霉素类、第1～4代头孢菌素、氨曲南，可选用头霉素类（头孢西丁钠、头孢美唑等）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。
3）AmpC酶（丝氨酸头孢菌素酶）检测：该酶导致革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、单环β‐内酰胺类、头霉素类抗生素耐药，AmpC酶阳性可选用碳青霉烯类、第四代头孢菌素如头孢吡肟（cefopime）。
（3）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）：选用羧苄西林钠、替卡西林、哌拉西林钠、阿洛西林钠等。
2.抗生素经验用药
（1）金黄色葡萄球菌感染（简称金葡菌感染）：部分为耐药金葡菌感染，据北京儿童医院2002年124株培养敏感试验结果，苯唑西林钠敏感者115株，用耐β‐内酰胺酶类、碳青霉烯类、头孢菌素类、万古霉素、利福平等敏感；但耐苯唑西林钠者9株，除万古霉素、利福平外，其他抗生素均不敏感，见表3‐3‐3。
表3‐3‐3 部分致病菌对抗生素耐药情况 单位：株或%
续表
注：①“—”未做检查；②ESBL指产超β‐内酰胺酶的大肠杆菌
1）普通患儿：无高热皮疹，病灶范围不超过5cm，年龄3岁以上。可选用：①阿莫西林或阿莫西林‐舒巴坦中一种口服；②头孢呋辛钠（西力欣）口服；③对青霉素过敏，选罗红霉素或阿奇霉素中一种口服。
2）新生儿和小婴儿之普通患儿：精神好，食欲可，无明显发热及皮疹，红肿区无明显扩大。可选用：①头孢克洛口服；②头孢曲松钠静滴；③红霉素或阿奇霉素中一种静滴。
3）有中毒症状或全身炎症反应综合征（过去称毒血症）患儿：高热不退、出现猩红热样皮疹、食欲减退、病灶红肿范围扩大等。可选用：①头孢呋辛钠静滴；②头孢曲松钠或头孢噻肟钠静滴；③头孢哌酮/舒巴坦静滴；④对青霉素过敏，选克林霉素或阿奇霉素中一种静滴。
4）脓毒症（过去称败血症）患儿：血培养阳性，药物选择同毒血症，可考虑使用万古霉素或去甲万古霉素静滴，同时最好两种药物或两种以上药物联合使用，缺乏药源的地区可考虑红霉素和庆大霉素静滴，可每日白天静滴抗生素2次，上、下午各1次，夜间另加口服抗生素（头孢曲松只静滴1次即可）。
（2）凝固酶阴性葡萄球菌感染：该菌中以表皮葡萄球菌为主，故又可称表皮葡萄球菌感染（简称表葡菌感染）。近年来表葡菌感染比较突出，特别是在新生儿和小婴儿中已成为控制感染的难题，一些病情反复、症状控制不力的感染，其培养结果往往是表葡菌，表葡菌耐药率明显高于金葡菌。据北京儿童医院2002年302株培养敏感试验结果中，耐药株238例，占78.8%。敏感率最好的是万古霉素，其他较好的是利福平。参见表3‐3‐3。有人提出阿米卡星（丁胺卡那霉素，15～20mg/（kg·d），每日分两次肌注）作用尚好，有时培养发现链霉素效果较好。
根据以上情况，表皮葡菌感染以头孢呋辛作为首选药为宜，病情重或耐药者可选用去甲万古霉素（新生儿禁用），或者配合用阿米卡星，或根据细菌培养结果具体选用抗生素。
（3）链球菌感染：一般首选青霉素，其次为头孢类抗生素，对青霉素过敏者可选用红霉素或阿奇霉素。
（4）大肠杆菌感染：据北京儿童医院2002年117株培养敏感试验结果，耐药〔ESBL（+）〕株仅对哌拉西林钠‐他唑巴坦、碳青霉烯类中亚胺培南、头孢西丁钠、阿米卡星有一定的敏感性，参见表3‐3‐2。一般可选头孢曲松钠、头孢噻肟钠，有人提出阿米卡星可作为首选药，其他头孢他啶（复达欣）、亚胺培南‐西拉司丁钠（泰能）、氨曲南（君刻单）可参考使用。变形杆菌感染用药可参考大肠杆菌感染上述情况。
（5）厌氧菌感染（非芽孢厌氧菌感染）：以青霉素为首选药物，因其对脆弱类杆菌（腹腔内感染主要为厌氧菌）效果较差，故需加用甲硝唑（灭滴灵）。若对青霉素过敏，可单独使用甲硝唑或氨曲南；或换用克林霉素静滴。
对以上药物效果不明显者，可选用哌拉西林钠（每日80～200mg/kg分3次静注或肌注）、替卡西林‐克拉维酸钾（tircacillin clavulanate，每日200～300mg/kg分4次静滴）、头孢西丁钠等，这几种药物与青霉素有交叉过敏现象，故对青霉素过敏者禁用。硫霉素（thienamycin）的抗菌效果比对厌氧菌有效的氯霉素、克林霉素、头孢西丁钠、甲硝唑都好，而且无上述几种药物的副作用。
（6）铜绿假单胞菌感染：除多黏菌素B外，可选用头孢他啶、羧苄西林钠（羧苄青霉素）、磺苄西林钠（磺苄青霉素）、呋布西林钠（呋苄西林）、哌拉西林钠等静滴。外用药为磺胺嘧啶银或磺胺米隆（甲磺灭脓）。
中药对化脓感染有一定作用：
（1）毒热壅盛期（壮热、烦渴、溲赤、舌质稍红或红、苔薄白或薄黄、脉浮数、局部红肿范围大伴触痛）可用下方加减：蒲公英15～30g，地丁9g，青黛3g，赤芍9g，花粉9g，白芷3g，象贝6g，陈皮3g，生石膏15g。
（2）成脓期（发热等症状缓解，但局部仍肿硬或有波动，舌质稍红、苔少或腻）可用下方加减：金银花15g，夏枯草15g，苡米仁12g，当归6g，赤芍6g，白芷3g，乳香、没药各3g，炒皂刺6g，焦楂9g（苔少加元参9g，苔腻加木香6g）。上述药物水煎，每剂煎15～20ml，每日服2次。各药剂量视年龄和病情加减。