1. 非手术治疗
主要包括禁食、静脉营养、抗感染治疗。
抗感染治疗方面，对所有怀疑急性胆管炎的患者均应立即使用抗感染药物（A级推荐），进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌不同。前者的病原菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。后者的病原菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（2级）。
在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物的抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾患、患者近期（1年内）使用抗菌药物史，当地病原菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，避免出现双重感染或细菌耐药而导致治疗失败（A级推荐）。
轻度急性胆管炎常由单一的肠道病原菌，如大肠埃希菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生β–内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑林耐药，推荐β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等。抗菌药物治疗2～3天后可停药。中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含β–内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代或第四代头孢菌素（2级、3级），应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5～7天，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间（A级推荐）。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代和第四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可导致耐药菌株出现。
2. 手术治疗
任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状后，根据病因继续治疗。中度、重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗生素治疗无效，需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（A级推荐）。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）和内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术（2级）。EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该术。ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的效果没有明显差异（2级），但前者无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影。
经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）可作为次选治疗方式（B级推荐）。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD（C级推荐）。如果患者内镜下胆道引流和PTCD失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置T管引流解除梗阻，待Ⅱ期手术解决胆道梗阻病因（4级）。
肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（4级）（图6–8–2）。
图6-8-2 急性胆管炎治疗流程图
Tips：
1. 急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，一旦出现并发症，往往提示预后不佳。
2. 对于一般情况好的急性胆囊炎，早期（发作72小时内）行LC为首选；否则可行经肝胆囊穿刺引流或胆囊造瘘。
3. 任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。
4. 对于急性胆道系统感染应该及时合理使用抗生素。
（徐强 审校：李秉璐）
