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柯萨奇病毒感染

复杂多样、轻重不一,从无症状排毒直至暴发性全身感染;同型病毒可引起不同的症候群,而不同型别病毒又可引起相似的临床症状和体征。
1.疱疹性咽峡炎
主要由CoxA组5及10型引起,其他如2、4、5、6、8
复杂多样、轻重不一,从无症状排毒直至暴发性全身感染;同型病毒可引起不同的症候群,而不同型别病毒又可引起相似的临床症状和体征。
1.疱疹性咽峡炎
主要由CoxA组5及10型引起,其他如2、4、5、6、8、16、22型也可引起;B组1~5型偶可致病。该病传染性很强,常侵犯1~7岁儿童,也可累及成人;好发于夏秋季,因型别不同可反复多次发病。潜伏期约2~4天,骤然发热38~40℃,偶见高热惊厥,有时诉头痛,腹痛或肌痛,1/4小儿可伴呕吐;典型症状为咽痛,甚至咽下困难,咽峡充血红肿,并有散在灰白色丘疹,继成疱疹出血点,四周绕以红晕,位于咽弓、悬雍垂、软腭及扁桃体,但不出现于牙龈及颊黏膜(这与单疱病毒感染及手足口病分布不同)。约2~3天后,疱疹扩大破溃,形成淡灰色浅溃疡,水疱和溃疡可同时存在,数目2~10个,直径不超过5mm。全身症状及咽部体征均在退热后改善,大多于一周内自愈,偶有延至2周者;偶有腮腺炎等并发症,由CoxA 9、21型引起的感染,可并发肺炎。
2.中枢神经系统感染
(1)无菌性脑膜炎
主要由CoxA组7、9、16、23型及B组1~6血清型引起;另有CoxA组1、2、4、5、6,10、14、22、24型也可发生脑膜炎综合征。临床常见发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征,部分患者病初有咽痛、肌痛、皮疹;脑脊液白细胞数增多,从0到数千均可,一般不超过500 ×106/L,早期以中性粒细胞占优势,48h内变为以淋巴细胞为主,糖与氯化物正常,蛋白略高。脑脊液中病毒检出率随淋巴细胞增多而增加,当淋巴细胞>100 ×106/L时检出率可达86%。在婴幼儿76%~100%有发热,以烦躁与嗜睡交替和吐奶为主要表现,病程1~2周,大多预后良好,无并发症。
(2)脑炎
除上述CoxA、B型别外,A型的2、10、14、21型均有发生脑炎及瘫痪的报道,临床表现为高热、意识不清或昏迷、惊厥等,仅偶见严重瘫痪。由CoxA、B引发的脑炎,除幼婴儿,新生儿较重外,一般恢复均较快,极少留下后遗症。在无丙种球蛋白血症等体液免疫缺陷者中则可引起肠道病毒(柯萨奇或埃可病毒)的慢性中枢神经系统感染。
(3)脊髓型麻痹
柯萨奇病毒可引起散发性弛缓性瘫痪。约占柯萨奇病毒感染中的3%。可由CoxA的4、6、7、9、11、14、21型及CoxB的3~5型引起。A组9型在印度引起类似脊髓灰质炎的流行。A组2、5、9型引起格林‐巴利综合征。B组4型引起横断性截瘫。B组2型引起瑞氏综合征。有报道在夏季脑炎中柯萨奇病毒占15%,其中39%可出现暂时性肌力减弱,3%可发生瘫痪,个别可使延髓受累,出现面瘫,吞咽困难等。弛缓性瘫痪可累及任何肌群,分布不对称,腰段脊髓病变时可出现四肢瘫痪,以下肢多见。颈胸段脊髓病变时可出现膈肌及肋间肌瘫痪而呼吸困难。病程1~2周,瘫痪肢体逐渐恢复,3~6个月内恢复较快,以后速度减慢,1~2年内不恢复则成为后遗症。
3.心肌炎和心包炎
常是新生儿暴发性Cox病毒感染死亡的原因。主要由A组4、9、16型B组1~5型引起;A组1、2、5,7~10,23型亦见报道。心肌炎以婴幼儿最常见,可在出生时或宫内受染。突然起病,有发热、拒食、呕吐、阵咳、面色苍白、发绀、呼吸困难,状似肺炎;迅速出现心动过速、心律失常、心音低钝、偶闻收缩期杂音,心脏扩大,肝脏急剧增大,肺部湿音,心电图出现心肌炎改变,心力衰竭可顷刻发生,并可引起猝死。能渡过急性期者可逐渐恢复或发展为慢性心肌病。有1/3病人可伴神经系统症状,脑脊液可见单核细胞增多;也有报告新生儿患者仅有心电图改变而无明显临床征象者,胎内感染可导致各种先天性心脏畸形。年长儿或成人在出现心脏症状前常有轻、中度感冒及发热,继有心悸、胸闷、疲乏、心前区疼痛,偶见呼吸困难等。大多数病人出现过早搏动、心动过速、纤维颤动及不同程度的房室或束支传导阻滞;轻者为一过性,或持续数日至数周消失,也有持续1~2年或反复发作者;重症也可发生急性心力衰竭或猝死,多因心肌严重缺血、梗死或广泛心肌坏死引起。心包炎以成人多见,亦可心肌心包同时受累,可闻心包摩擦音,查出心包积液。血清ALT、AST、肌酸激酶在心肌炎急性期增高;心电图、超声心动图对诊断极有帮助。
4.流行性胸痛或肌痛
主要由B组病毒引起,CoxA组4、9型亦多见;A组1、2、6、10、16型较少见。潜伏期2~5天,可延长至2周。起病突然,以发热、阵发性胸肌、肋间肌或腹肌痛多见,可侵犯全身肌肉,尤以膈肌最易受累,肌痛性质不一,可呈刺痛、烧灼痛、紧压痛,胀痛或绞痛,呼吸或变换体位时加重,甚者导致休克。肌痛限于腹部时可伴发腹肌强直及压痛,如位于右下腹,与阑尾炎发作不易鉴别;当肋间肌、膈肌受累时,呼吸浅表而加速,状如肺炎,但X线检查常无异常发现。肌痛多半在3~4天后逐渐减轻,随热退而消失,但1/3~1/4患者可反复发作,迁延数周。病程中热型不规则,可伴咽痛、恶寒、纳差、腹泻等,全身淋巴结和肝脾可肿大;成年男性可于晚期并发睾丸炎;对症处理后,本病多能自愈。累及下肢股四头肌时可有下肢大腿肿痛,行走不便,称为病毒性肌炎,血清肌酸激酶升高。病程3~4天,自行恢复。
5.手足口病
大多是由CoxA的16型、少数A组5、7、9、10型和B组5型、肠道病毒71型(E71)引起流行。均以口腔黏膜疱疹、溃疡,手足皮疹或水疱为特征。潜伏期3~5天,短暂的12~24小时,呼吸道传播,主要侵犯5岁以下儿童,暴发时偶见成人。除隐性感染外,临床表现轻重不一。典型病例常以发热、口咽痛,拒食,流口水起病,口腔可见散在性小疱疹和溃疡,主要位于唇、舌、颊前黏膜和硬颚等处,偶见波及软颚,牙龈、扁桃体及咽部;手足背出现皮疹,掌面形成水疱,个别病例皮疹可波及肛周、臀部和躯干,出疹早期半数伴低热,热退2~3天后疱疹和溃疡逐渐消失,不留瘢痕或色表沉着;病程一般5~10天,多数不治自愈,严重者可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、肝大,需谨防继发感染。
6.皮疹
柯萨奇病毒可引起多种皮疹,A组2、4、5、9、16型及B组1、3、4、5型可引起皮疹。皮疹可单独出现,也可伴发热、咽炎、上呼吸道感染。皮疹可表现为麻疹样皮疹、玫瑰疹、小疱疹等。A组9型所致皮疹有枕部淋巴结肿大,与风疹不易区别。流行性出疹热见于婴幼儿,有发热及皮疹。
7.急性出血性结膜炎
主要由CoxA的24型引起,传染性极强,曾在新加坡、中国香港、印度、日本、中国内地、巴拿马等地大流行,每次席卷数千人。可经眼‐手途径传播至眼,或经毛巾、游泳池水等传播。主要表现为结膜充血、畏光、异物感、流泪、脓性分泌物、结膜下出血、眼睑肿痛等,全身症状少,1~2周自行痊愈。
8.呼吸道感染
CoxA的21、24型及B组2型可引起呼吸道感染,主要表现为咽痛、咳嗽、流涕。A组12型引起气管炎,支气管炎、婴幼儿肺炎。B组可引起儿童间质性肺炎、支气管肺炎。柯萨奇病毒引起的流感样疾病,有发热、头痛、全身不适等,可持续1~2周。
9.消化道疾病
柯萨奇病毒A组1、4、9型可引起肝炎、胰腺炎等,肝功能轻度受损。A组9、17、20型及B组23型可引起婴儿腹泻。在免疫缺陷者A组1型可引起严重腹泻。有报道B组4型病毒可引起胰岛素依赖性糖尿病。
10.先天性与新生儿感染
孕妇感染柯萨奇病毒B组可传给胎儿,与先天性心脏病的发生有关,还可引起新生儿严重的全身性感染,多脏器功能衰竭、脑膜炎及皮疹,在生后7天内发病,预后极差。


一、分型
1、柯萨奇病毒A型感染
潜伏期1~3天,上呼吸道感染,起病急,流涕、咳嗽、咽痛、发烧,全身不适。典型症状为疱疹性咽峡炎,即在鼻咽部、会厌、舌和软腭部出现小疱疹,粘膜红肿,淋巴滤泡增生、渗出,扁桃体肿大,伴吞咽困难,食欲下降。据调查(R0binson,1958)伴有口咽部疱疹和皮疹的急性热病中,79%为柯萨克A型病毒所致。
皮疹可为疱疹和斑丘疹,主要分布于躯干外周侧、背部、四肢背面,呈离心性分布,尤以面部、手指、足趾、背部皮疹多见,故称手、足、口三联症(hand-foot-mouth di-sease)。
柯萨奇病毒A型感染儿童多见,成人感染占21.7%(Robinson,1958)。临床表现除上述外,主要特点为急性发烧、皮疹。脑膜脑炎伴有Guillain-Barré综合征和急性病毒性心肌病(Bell、 Grist,1968,1969)。
2、柯萨奇病毒B型感染
引起特征性传染性胸肋痛(epide-mic pleurodynia)即所谓Bornholm′s病。可合并脑膜脑炎、心肌炎、发烧、Guillain-Ba-rré综合征、肝炎、溶血性贫血和肺炎。
二、诊断
1.流行病学资料 夏秋季流行,小儿居多,一家中多人发病等有参考意义。有近期内本地区流行的资料在诊断上尤有价值。
2.临床特征 一些有特征性的临床表现,如口腔内疱疹、胸痛或肌痛、心肌炎。脑膜炎、特殊皮疹等对协助诊断均有价值。白细胞总数正常、双峰热等也有一定参考意义。当新生儿有任何流行性的严重疾病,以及新生儿突然发生心肺功能严重障碍时,均应考虑柯萨奇病毒感染的可能。在夏秋季遇原因不明的发热和(或)皮疹,特别当患者为婴幼儿时,也应怀疑柯萨奇病毒感染。
3.确诊依据 因健康人群的肠道内常有此类病毒,如仅在患者的粪便或肛拭中分离出柯萨奇病毒时,不能凭此而即下结论,宜以下列几点为确诊依据:①从患者的各种体液或分泌物如脑脊液、血液、疱浆液、胸腔积液等,或尸检脏器如心、脑、肝、脾等中分离出病毒;②用双份血清作中和试验(或其他血清学检查),抗体效价上升4 倍以上;③在患者中的病毒分离率远高于未接触患者的正常对照组;④无其他已知病原体能引起此类综合征,而从患者的咽洗液、咽拭、粪便、肛拭等之中却能重复分离到同一病毒,并从周围接触者中也检出相同的病毒。

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