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小儿腹股沟斜疝


腹股沟区可复性肿块;阴囊肿大;疝区的疼痛或坠胀感;白细胞增多;肠鸣;腹痛
小儿腹股沟斜疝症状诊断
一、症状
1.一般症状和体征

腹股沟区可复性肿块;阴囊肿大;疝区的疼痛或坠胀感;白细胞增多;肠鸣;腹痛
小儿腹股沟斜疝症状诊断
一、症状
1.一般症状和体征
多数在2岁以内发病,一般在生后数月出现症状与体征,生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块,当哭闹或其他原因致使腹内压增高时,包块可明显增大,安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动,不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿,很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。
主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等,光滑柔软;包块较小者,多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部,呈椭圆形;大者可突入阴囊,致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处,其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限,似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管,用手轻轻向上推挤,包块可还纳腹腔,还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时,将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处,包块不能再膨出,移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿,仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满,疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。将食指放在外环处在精索上方左右滑动时,可触及患侧精索较健侧增粗,并有两层丝绸摩擦的感觉。
此外,体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在。
2.小儿嵌顿性腹股沟斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的临床特点
(1)多发生于2岁以下婴幼儿,尤以疝囊颈细小、或外环比较狭小的初发疝、或小婴儿疝更易发生。国内学者报告524例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼儿占90%,其中新生儿6例,婴儿111例,幼儿360例,学龄前至儿童仅47例。
(2)与成人相比,发生肠管绞窄、坏死者少见,而且出现的时间较晚。
(3)易导致睾丸萎缩及坏死,发生率10%~15%。
(4)多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后,疝块突然增大、变硬,不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多,嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者,阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。
3.早产儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的临床特点
(1)发病率高:据统计,早产儿的发病率可高达9%~11%,而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为3.5%~5.0%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见,文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝,早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝,而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%~10%。
(2)疝嵌顿和并发症的发生率高:据统计,早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2~5倍,年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%,显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%~14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾,未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫,或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。
(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症:一旦发生肠管嵌顿,全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现,疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速,严重者可有中毒症状,如心动过速(脉率>160次/min),白细胞计数>15?109/L、核左移,水电解质及酸碱平衡紊乱。
4.女性腹股沟斜疝(female indirect inguinal hernia)的临床特点
虽然大约有30%的女婴在出生3~4个月后Nuck管仍未闭塞,但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小,女性腹股沟斜疝的发病率显著低于男性。
美国Lichtenstein等报道6321例腹股沟疝中,男性占94%,而女性只占6%。国内童鹤翔等报告728例小儿腹股沟斜疝,女性56例,占7.7%。而日本学者堀隆报告1976~1984年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝2211例,男孩1274例(占57.1%),女孩937例(占42.9%),男性发病率虽仍高于女性,但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率。他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是:
①既往报告仅包括手术病例,若将未手术病例统计在内,则女孩发病率高于过去报告数;
②女孩腹股沟斜疝症状轻,未能引起家长的注意,未到医院诊治;
③医师对其认识不足,检查方法不当导致漏诊;
④外科医师对女孩手术持消极态度,未对其手术治疗;
⑤有自愈的可能性;
⑥手术延期者居多等。他对同时出生1个月后就诊的237例腹股沟斜疝婴儿进行为期l~9年的调查,结果142例男孩中133例(占93.7%)已行手术治疗,而95例女孩中仅62例(占65.5%)行手术治疗。对儿童期亦有本病的136例母亲进行调查研究发现,儿童期手术者仅37例(占27.2%),自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又发病者34例(占37%),其中妊娠期发病者23例。
女性腹股沟管狭小,故发生嵌顿的几率高,而且易导致嵌顿的子宫、卵巢、输卵管绞窄坏死,年龄越小发生率越高。有人报告未满1岁的267例女婴腹股沟斜疝中,133例有卵巢疝入。
由于反复嵌顿、慢性炎症刺激等因素,女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝。据统计,女性滑动疝占腹股沟斜疝12.5%,男性仅占0.9%。女孩滑动性疝的临床特点有:发病年龄小,包块易脱出,外环口较大而松弛,包块大、形态不规则,在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿,卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻,肠管嵌顿时则全身症状重。
大部分病儿就诊时往往无包块存在,但有腹股沟区可复性包块病史。
发生嵌顿后,患侧腹股沟区可见包块。如内容物为卵巢,有时可触及实质性轮廓。部分病儿其包块常不显著,仅见外环口有一隆起。直肠指诊,患侧内环较饱满或可以触及索状物。
二、诊断
典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者,首先应与睾丸鞘膜积液鉴别,主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时,可见卵圆形肿物全部红亮,即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时,首先可行肛门指诊,试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片,X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。
嵌闭疝的诊断多无困难。由于疝的突然不能还纳,小儿立即表现腹痛、哭闹,局部压痛、频频呕吐等,则可确诊。但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿,也可突然发生呕吐、便秘等功能性肠梗阻症状,此时可因腹压增高而使同时出现的疝不能还纳,但实际上并无嵌闭,必须鉴别。如误诊为嵌闭疝而行手术,则给危重病儿增加不必要的手术和麻醉损害,常可促使病情加重。相反,可因腹胀严重、腹压过高而真的发生嵌闭疝,如未做出诊断,常可延误治疗。嵌闭疝的诊断,除靠全身症状及肠梗阻症状外,还应注意局部压痛、硬度、冲动感及各症状出现的时间程序,以便进行鉴别。绞窄疝晚期,小儿中毒情况严重,局部红、肿、热痛,有时需与腹股沟淋巴结炎鉴别,详细病史及明确的肠梗阻症状常为诊断的关键。

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