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下肢深静脉血栓形成

1.患肢肿胀:这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿,皮色泛红,皮温较健侧高,肿胀严重时,皮肤可出现水疱,随血栓部位的不同,肿胀部位也有差异,髂-股静脉血栓形成的病人,整个
1.患肢肿胀:这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿,皮色泛红,皮温较健侧高,肿胀严重时,皮肤可出现水疱,随血栓部位的不同,肿胀部位也有差异,髂-股静脉血栓形成的病人,整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人,肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人,两下肢均出现肿胀,血栓如起始于髂-股静脉,则早期即出现大腿肿胀,如起于小腿静脉丛,逐渐延伸至髂-股静脉,则先出现小腿肿,再累及大腿,肿胀大多在起病后第2,3天最重,之后逐渐消退,消退时先表现为组织张力减弱,再表现为患肢周径逐步缩小,但很难转为正常,除非血栓早期被完全清除,血栓形成后期,虽然部分静脉已再通,但由于静脉瓣膜功能已被破坏,患肢静脉压仍较高,其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。
2.疼痛和压痛:疼痛的原因主要有2方面:①血栓在静脉内引起炎症反应,使患肢局部产生持续性疼痛,②血栓堵塞静脉,使下肢静脉回流受阻,患侧肢体胀痛,直立时疼痛加重,压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位,如股静脉行径或小腿处,小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性,由于挤压小腿有使血栓脱落的危险,故检查时用力不宜过大。
3.浅静脉曲张:浅静脉曲张属于代偿性反应,当主干静脉堵塞后,下肢静脉血通过浅静脉回流,浅静脉代偿性扩张,因此浅静脉曲张在急性期一般不明显,是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。
4.股青肿:下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体缺血甚至坏死,临床上表现为疼痛剧烈,患肢皮肤发亮,伴有水疱或血疱,皮色呈青紫色,称为疼痛性股青肿(Phlegmasia Cerulea Dolens),常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,皮温降低,进而发生高度循环障碍,病人全身反应强烈,伴有高热,神萎,易出现休克表现及下肢湿性坏疽。
5.股白肿:当下肢深静脉急性栓塞时,下肢水肿在数小时内达到最高程度,肿胀呈可凹性及高张力,阻塞主要发生在股静脉系统内,当合并感染时,刺激动脉持续痉挛,可见全肢体的肿胀,皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张,称为疼痛性股白种(Phlegmasia Alba Dolens)。
胀痛;腓肠肌压痛;皮温降低;静脉血栓;持续性疼痛;静脉曲张;疼痛性股青肿;下腔静脉血栓形成;下肢水肿
下肢深静脉血栓形成有以下的分类和临床表现:
(1)小腿深静脉血栓形成:病人诉述小腿肿痛,不能行走。检查小腿部的疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀,Homans 征呈阳性反应。小腿深静脉血栓形成又称为周围型深静脉血栓形成。原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成,是手术后深静脉血栓形成的好发部位,由于范围较小,常不影响血液回流,继发的炎症反应程度较轻,临床表现不明显,据Kakkar 报道,约30%可在72h 内自动消溶,45%持续转变为机化,25%自近段蔓延,累及主干静脉,亦有并发肺栓塞的危险。
(2)髂股静脉血栓形成,病人诉述全下肢肿痛,发胀,可分为以下几种类型:
1)原发性髂股静脉血栓形成:血栓形成位于髂股静脉,发病率低于小腿深静脉血栓形成,左侧多见,为右侧的1~8倍,究其原因,为左髂总静脉解剖上受右髂总动脉的压迫及腔内的结构异常所致,1965年Cocket 等将此类病变分析后首次提出了“髂静脉压迫综合征” 的概念。此病临床症状明显,起病骤急。有疼痛和压痛,血栓在髂股静脉内激发炎症反应,可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区,常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显,一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可见代偿性浅静脉曲张。体温升高但多不超过38.5℃。
2)继发性髂股静脉血栓形成:又称为混合型深静脉血栓形成,血栓起源于小腿肌肉静脉丛,上行蔓延,累及髂股静脉。此病具有下列临床特点:起病方式大都隐匿。症状开始时轻微,直到髂‐股静脉受累,才出现典型症状,因此实际病变期比症状期长。足靴区营养性变化。
3)股青肿:最严重的类型,无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成,只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,即形成股青肿。起病骤急,全身反应严重,体温多超过39℃,典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮而呈紫绀色,可伴有水泡,检查发现患肢皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动减弱。
(3)肺动脉栓塞的临床表现:下肢深静脉血栓形成的患者可有1%~10%的患者并发肺栓塞,致命性肺栓塞占0.5%~2.0%。典型的可有三大症状(呼吸困难、胸痛咳嗽、咯血)和三大体征(肺音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律),但仅有15%的肺动脉栓塞患者有以上临床表现。最常见的症状是呼吸急促,少数患者可有明显的紫绀,巨大的肺栓塞可发生严重的心源性休克甚至瘁死,但多数肺动脉栓塞的患者缺乏特异的症状。
典型的病例有创伤、手术、恶性肿瘤等病史,且较长期卧床者,并有患侧下肢疼痛、肿胀和代偿性浅静脉曲张等鲜明的临床表现,诊断并不困难。然而仅根据临床症状来诊断,诊断的准确率不超过50%,为了及早确诊,明确病变范围,以便于制定合理的治疗方案,可采用以下的辅助检查。
1)Doppler 超声检查:是一种简便有效而无损伤的检查方法,可作为筛选检查,诊断近端深静脉血栓形成的敏感性为65%~100%,特异性为72%~98%。
2)容积描记仪检查:是一种无损伤的检查方法,主要有阻抗容积描记仪和应变容积描记仪检查,其基本要点是测量股部静脉阻断后远端小腿部容量增大的程度,以及股部压迫解除后血液从肢体排出的速度,可准确地诊断较大静脉的阻塞性病变,总的准确率达96%。以下情况可出现假阴性:①小腿深静脉丛血栓形成。②已形成侧支循环的陈旧性血栓。
3)彩色Doppler 超声检查:随着超声诊断技术的发展,高分辨力的超声在下肢静脉疾病的诊断水平已达到相当准确的程度,国内外大量的资料表明,彩超诊断下肢深静脉疾病的敏感性为92%~95%,特异性为97%~100%。彩超可获得血管壁、管腔、血流方向、性质、速度和侧支循环的情况,信息量在所有检查中最多,并且彩超具有无创伤、无痛苦、无禁忌证,准确性与静脉造影结果无显著性差异等特点,可作为下肢深静脉血栓诊断和疗效判断的首选方法。
4)发射计算机断层摄影(Emission Computer Tomography ECT):ECT 是用99m锝大颗粒聚合蛋白(99mTc MAA)作静脉显像,然后用计算机技术获得人体内放射性核素分布的断层显像技术,它的主要优点是,可以同时完成周围静脉、下腔静脉检查和肺扫描,在诊断下肢深静脉血栓方面,若以X 线静脉造影作为对照,其诊断符合率达到90%左右。
5)静脉造影术:静脉造影是一种有损伤性的检查方法,能使静脉直接显像,不仅可以有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值,因此被认为是诊断的“金标准”。其缺点是侵入性和需要使用造影剂,约10%的患者因静脉穿刺失败、局部炎症、造影剂过敏或肾功能不全而无法施行此项检查。妊娠为相对禁忌证。

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