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急性血源性骨髓炎

本病多发生于儿童及青少年,起始于长骨的干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成脓肿后周围为骨质,引流不畅,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.脓肿向长骨两端
本病多发生于儿童及青少年,起始于长骨的干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成脓肿后周围为骨质,引流不畅,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后,可再沿哈佛管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。2.脓液突破干骺端的皮质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。3.穿入关节可引起化脓性关节炎。成人比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时,感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

感染开始后48h细菌毒素即可损害干骺端的毛细血管循环,在干骺端生成脓液,经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下,使骨膜剥离,导致骨质破坏、坏死(图5-1-1-3),与由此诱发的修复反应(骨质增生)同时并存。早期以破坏和坏死为主,皮质骨内层接受干骺端的血液供应,血供受损后,骨质坏死,肉芽组织将其与存活的骨分开,形成死骨片,骨膜反应生成新骨称为 包壳(involucrum),包裹感染骨和坏死骨,以后包壳出现缺损形成 骨瘘(cloaca)和窦道,引流脓液。急性血源性骨髓炎的病理特点有:急性炎症的表现,大量中性粒炎细胞浸润,骨质破坏、骨髓组织溶解坏死,骨质坏死和反应性骨质增生同时存在。早期以骨质破坏为主,随后出现增生,后期则以骨质增生为主。

图5-1-1-2 患儿外伤导致窦状血管栓塞,它处细菌到达干骺端终末小动脉聚集繁殖形成病灶

图5-1-1-3 在干骺端生成的脓肿,脓液随着压力增高经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下,使骨膜“袖套”样剥脱,导致骨质破坏、坏死
骨内感染灶形成后,因周围为骨质,引流不畅,多有严重的毒血症表现。以后随着脓肿的扩大,感染沿局部阻力较小的方向向四周蔓延(图5-1-1-4)。

图5-1-1-4 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径
A.穿破骨膜至关节周围或关节;B.穿破骨皮质侵入骨膜下;C.干骺端病灶向骨髓腔发展
1. 脓肿蔓延途径
(1) 脓肿向长骨端蔓延:因骺板抵抗感染的能力较强,脓液不易穿破骺板进入关节腔,多向骨髓腔扩散,致使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高,可再沿中央管扩散至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。
(2) 脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿;压力进一步增高时,突破骨膜流入软组织。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。
(3) 穿入关节,引起化脓性关节炎。小儿骨骺板是抗御感染的天然屏障,脓肿不易进入关节腔,但成人骺板无抵御能力,较易并发关节炎。如干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内),则脓肿亦可穿破干骺端骨皮质进入关节,形成化脓性关节炎(图5-1-1-5)。

图5-1-1-5 脓肿穿破干骺端进入髋关节
2. 骨的营养与坏死
靠近骨髓腔部分由滋养血管供给,贴近骨膜的骨皮质部分由骨膜下小血管网供给。骨膜被脓肿掀起时,该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。脓液进入骨髓腔和中央管后,在管腔内通过的滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓,骨内血供被阻断,造成 骨坏死。坏死区的分布和大小,视缺血范围而定,严重时可发生整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎性刺激而生成大量新骨,包裹于死骨外面,形成包壳,可代替病骨起支持作用。包壳上常有多个小孔与皮肤窦道相通,脓液即由此流出(图5-1-1-6)。小块死骨可吸收或经窦道排出,大块死骨则不能排出或吸收,死腔不能闭合,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

图5-1-1-6 骨髓炎窦道过小,死骨难以排出
3. 急性血源性骨髓炎的转归和并发症
(1) 急性血源性骨髓炎若能及早诊断,及时进行有效的抗生素局部和全身治疗,可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。
(2) 若在急性期未能进行及时有效的治疗,或细菌毒力强,可并发败血症或脓毒血症,严重者可危及患者生命。
(3) 骨髓炎复发的危险性与感染的部位及发病后是否得到及时有效的治疗等因素有关:位于跖骨的骨髓炎复发率可高达50%,累及股骨近端,胫骨近端和远端的干骺端的骨髓炎复发率为20%~30%。而腓骨远端、上肢骨与脊柱的炎症感染则预后较好,易于痊愈。儿童急性骨髓炎经治疗一年后的复发率为4%。
(4) 儿童长骨骨髓炎可损害长骨体的生长部骺板(physis),导致患儿生长滞后,若前臂骨和下肢骨受累常可形成 弓状畸形。
(5) 在骨髓炎急性期由于骨质吸收,以及手术钻孔开窗引流,若未行2~3个月的支架外固定,易发生病理性骨折。

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