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急性弥漫性腹膜炎

1﹒继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)
继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最
1﹒继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)
继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔,其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激,产生化学性腹膜炎,继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎,胆囊壁坏死穿孔,造成极为严重的胆汁性腹膜炎。外伤造成肠管、膀胱破裂,腹壁伤口进入细菌,可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器炎症扩散,如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎(图45‐3)。
图45‐3 急性腹膜炎的常见原因
引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染,故毒性剧烈。
2﹒原发性腹膜炎(primaryperitonitis)
又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为:①血行播散,致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至腹膜,婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类;②上行性感染,来自女性生殖道的细菌,通过输卵管直接向上扩散至腹腔,如淋病性腹膜炎;③直接扩散,如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔;④透壁性感染,正常情况下,肠腔内细菌是不能通过肠壁的;但在某些情况下,如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时,肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔,引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大,脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄,无臭气。

腹腔内进入细菌或胃肠内容物后,机体立即产生反应,腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素;并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色,常与其它致病菌混合感染而稠厚,并有粪便的特殊臭气。
腹膜炎的结局依赖两方面,一方面是病人全身和局部的防御能力,另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制,激活许多炎性介质,例如血中肿瘤坏死因子α(TNF‐α)、白介素‐1(IL‐1)、IL‐6和弹性蛋白酶等可升高,其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞,另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔,或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期,腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外,这些毒性介质不清除,其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息,导致多器官衰竭和死亡。此外,腹内脏器浸泡在大量脓液中,腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体,引起脱水和电解质紊乱,血浆蛋白减低和贫血,加之发热、呕吐,肠管麻痹,肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气,可使膈肌抬高而影响心肺功能,使血液循环和气体交换受到影响,加重休克而导致死亡(图45‐4)。
图45‐4 急性腹膜炎的病理生理
年轻体壮、抗病能力强者,可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其它脏器及大网膜粘连,将病灶包围,使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收,炎症消散,自行修复而痊愈。如局限部位化脓,积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔,则可形成局限性脓肿。
腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的粘连,大多数粘连无不良后果,一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角,发生机械性肠梗阻,即粘连性肠梗阻。

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