１.X线钡餐检查
食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞，病变段钡流细窄，食管壁僵硬，蠕动减弱，粘膜纹变粗而紊乱，边缘毛糙，食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变，常规X线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿，应用甲基纤维素钠(sodium methyl cellulose)和钡剂作双重对比造影，可更清楚地显示食管粘膜，提高食管癌的发现率。
２.纤维食管胃镜检查
可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。
３.食管粘膜脱落细胞学检查
应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出，取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普查的重要方法。
４.食管CT扫描检查
CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。
５.其他检查方法
应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值，此法具有简便易行，定位和确定癌肿范围准确等优点。
１.食管贲门失弛缓症
患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重，食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
２.食管良性狭窄
可由误吞腐蚀剂，食管灼伤，异物损伤，慢性溃疡等引起的瘢痕所致，病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重，经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。
３.食管良性肿瘤
主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性，X线钡餐检查可显示食管有圆形，卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
４.癔球症
多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴。
５.缺铁性假膜性食管炎
多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血，舌炎，胃酸缺乏和反甲等表现。
６.食管周围器官病变
如纵隔肿瘤，主动脉瘤，甲状腺肿大，心脏增大等，除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。
［X线检查］
1﹒食管钡餐检查
食管钡餐检查有常规和双对比造影检查，前者主要观察食管充盈像和粘膜像，有助于病变程度和范围的判断；后者对于早期食管癌的诊断价值较大。对于造影剂有可能逸入到气管、支气管的病例，宜经放置于食管的导管注入碘油或碘水做造影。
（1）早期食管癌的X线表现：①粘膜皱襞的改变：以增粗、迂曲最常见，其中常有1或2条以上粘膜中断、破坏。边缘毛糙或排列紊乱，还可出现粘膜集合样改变，表现为数条粘膜相聚一点，或呈交叉相聚；②局限性表浅充盈缺损：表现为边缘毛糙的浅在充盈缺损，或边缘较光整的小凹陷（图4‐107）；③形成小溃疡：表现在增粗的粘膜面出现小龛影，单发或多发，附近粘膜皱襞增粗并有中断现象，食管管腔出现局部轻度痉挛；④局限隆起状充盈缺损：表现为食管壁乳头状、结节状或息肉样充盈缺损，边缘毛糙不规则，局部粘膜紊乱，少数可见米粒样小龛影（图4‐108）；⑤食管管腔局限性僵硬：表现为食管局限性舒张度降低，呈僵硬现象；⑥食管功能性改变：表现钡剂在病变部位流速减慢，呈现滞留或痉挛。后两种改变常与以上表现同时存在。
（2）中晚期食管癌的X线表现与分型：食管癌浸润达肌层以下，X线表现有：①管腔轮廓不规则，伴腔内充盈缺损及狭窄，边缘多不规则呈虫蚀状，狭窄常不对称；②正常粘膜皱襞消失，代之粘膜纹紊乱、中断以及破坏消失，可见不规则结节状充盈缺损，表面凸凹不平；③病变区管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱或消失；④钡剂通过受阻或排空障碍，甚至完全梗阻；⑤癌肿向腔外生长明显时，可在纵隔内形成软组织肿块影。
根据上述X线表现并结合病理形态，通常可将食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型，各型X线特点如下：
髓质型：肿瘤多累及食管壁的全层，向腔内外扩展，食管壁增厚，管腔狭窄。造影显示为不规则充盈缺损，上、下缘呈坡状隆起，肿块粘膜面常有大小不等的龛影，管腔狭窄，钡剂通过受阻（图4‐109）。
图4‐107 早期食管癌
钡餐（气钡）食管中下段左前壁局限性浅表凹陷缺损（白箭），其内凹处部分边缘中断
图4‐108 早期食管癌
钡餐（气钡）食管上中段交界之左后壁有局限性略高于管壁隆起区（白箭），稍显僵直
图4‐109 食管癌 髓质型
钡餐见食管中下段有明显向心性充盈缺损，管腔狭窄，有多数刺样龛影及不规则窦道，周围有软组织包块，并包围气管支气管，与正常管壁分界尚清
蕈伞型：肿瘤呈类圆形或椭圆形肿块向腔内突出，有明显的充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有表浅溃疡，钡剂通过部分受阻（图4‐110）。
溃疡型：溃疡较深，往往深达肌层或穿透肌层，溃疡底部凹凸不平，显示为大小不等、形状不同的龛影，切线位上龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者，常表现为半月征（图4‐111）。
图4‐110 食管癌 蕈伞型
钡餐示食管中下段左前壁大块充盈缺损，呈蝶形，边界尚清，然缺损内部大量结节状、息肉状增生，并有多数刺状龛影
图4‐111 食管癌 溃疡型
钡餐示食管中段右前壁弧形充盈缺损，其内有大龛影突向管腔外，外形扁平，龛影基底部有半圆透亮带
缩窄型：癌组织沿食管成环状浸润，管壁明显增厚，形成向心性狭窄。表现为病变部位管腔呈环状或漏斗状局限性狭窄（图4‐112）。
腔内型：肿瘤体积巨大，表现为癌肿向食管腔内突出，呈较大之息肉样充盈缺损。局部粘膜紊乱，肿瘤表面可有浅溃疡或糜烂，并有龛影。上、下缘锐利清楚，食管边缘不连贯（图4‐113）。
（3）少见之食管癌：①食管多发癌：食管不同的部位生长两个或两个以上癌瘤（图4‐114）；②上消化道重复癌：食管癌合并胃或贲门癌（图4‐115）；③贲门失弛症并发食管癌；④先天性食管疾病并发食管癌；⑤良性肿瘤、溃疡、炎症并发食管癌。以上这些病变发现的同时应切记是否合并有食管癌。
图4‐112 食管癌 缩窄型
钡餐见食管中段管腔突然狭窄如线，狭窄段基本保持居中，边缘光滑，周围有软组织肿块，食管轻度梗阻
图4‐113 食管癌 腔内型
（1）（2）不同病例，食管中下段皆显示食管腔内不规整充盈缺损，一侧或两侧管壁基本保持完整，肿块将管腔撑大，其内有结节状增生，不规则裂隙，食管轻度受阻
图4‐114 多发性食管癌
钡餐见食管中、下段各有一充盈缺损，居上者范围较大，周围有软组织肿块，从右前壁向管腔突入，下段者仅一浅弧形缺损。手术为双鳞癌
图4‐115 食管重复癌
食管下段前壁分别有两处局限性边缘糜烂及息肉状缺损区，其下者侵入胃底，手术分别为鳞癌（白箭）和腺癌（白尾箭）
图4‐116 食管癌并气管瘘
食管中段癌，局部呈不规则向心性狭窄，位其前壁有瘘道通向气管，致气管充钡显影
（4）食管癌穿孔：食管癌穿孔前，可出现一些特殊X线征象，如病变处尖刺状突出、龛影形成、憩室样变、管腔扭曲成角及纵隔炎等。食管穿孔后，常形成食管气管支气管瘘，造影剂自瘘道进入气管或支气管而使支气管显影（图4‐116），并可伴有肺部继发感染，发生肺水肿。若癌肿穿破入纵隔，可见造影剂不规则分布在纵隔内（图4‐117），食管纵隔瘘可引起纵隔炎及纵隔脓肿（图4‐118）。表现纵隔阴影增宽，并可伴有液平。癌肿若穿入胸腔，可引起脓胸。当怀疑有穿孔时，应采用碘油、碘水造影检查。
2﹒X线与平片
食管癌中晚期可有：
（1）食管癌肿软组织块影。
（2）气管后带增宽（正常厚度≤3mm）。
（3）纵隔增宽不规则。
（4）气管、支气管受压变形、移位。
图4‐117 食管癌并胸腔瘘
食管中下段癌，呈不规则向心性狭窄（左），经放疗后3个月，碘制剂造影，见病变区糜烂，并有瘘道通向胸腔
图4‐118 食管癌并纵隔脓肿食管中段癌，病变广泛狭窄，并向后纵隔沟通成瘘，局部造影剂漏出成团状，示脓肿形成
（5）颈部、锁骨上、腋窝部淋巴结肿大。
（6）胸腔、心包积液与结节状肿块。
（7）肺内转移与炎症。
（8）肋骨、椎体骨转移破坏。
3﹒选择性血管造影
视其不同段的食管癌，选择该段食管的供血动脉造影。可见到病灶区血管增粗、扭曲、走行僵硬、血管包绕癌灶、肿瘤染色与动静脉瘘。
［CT检查］
CT检查对食管粘膜改变显示较差，故对发现早期食管癌的敏感性极低。早期食管癌的CT可以无阳性发现，即使中、晚期食管癌也不是首选方法。但对于食管癌术前分期，估计手术切除的可能性或确定放射治疗的范围、剂量等方面有重要价值。这主要是由于CT对显示肿瘤在粘膜下扩展的范围，或向食管壁外发展的情况优于其他影像技术。横断面CT图像，对确定肿瘤是否侵犯邻近结构及其侵犯的程度、范围具有重要意义。CT检查可同时发现纵隔淋巴结及其他纵隔结构、肺脏和上腹部脏器的转移灶。
1﹒食管癌的CT表现
（1）食管腔不规则狭窄，多呈偏心性，伴有或不伴有食管增厚。狭窄段近侧管腔不同程度扩张，有的腔内可见液体或液气平面。管腔显著扩张者，气管或主支气管后壁常有受压改变，表现为气管或主支气管后壁平直（图4‐119）。
图4‐119 食管癌CT表现
CT平扫 主动脉弓层面，食管壁增厚，并向外偏心性生长，肿块向右前推压气管，食管后壁受压，变平，并有结节状软组织突向食管腔内
（2）食管壁非对称性增厚或形成以管壁为中心的软组织肿块。肿块边缘多不规则，与正常食管分界不清。平扫密度与正常食管壁密度相近，在矢、冠状面重建图像上，肿块多呈椭圆形或梭形。食管壁显著增厚多不难辨认，但轻度增厚则不易确定。一般认为食管壁厚度超过5mm或局部相对增厚可定为异常（图4‐120）。
（1）CT平扫 气管分叉层面，食管壁不均匀性增厚，管腔狭窄，食管内壁凹凸不平，食管气管周围见多发肿大的淋巴结（2）CT增强扫描 心腔平面 食管壁非均匀性增厚，腔壁强化，食管周围脂肪间隙清晰
图4‐120 食管癌CT表现
（3）食管腔内肿块：多见于蕈伞形或腔内型癌。肿块呈圆形或椭圆形，以宽基底与食管壁相连（图4‐121）。
图4‐121 食管癌CT表现
CT平扫 仿真内镜，管腔内见菜花状肿块（黑箭），见一轮廓清晰的肿块贴附于食管壁
（4）增强扫描：大剂量静脉快速注射造影剂（Bolus法），可见瘤体明显强化，CT值通常比平扫明显增加。瘤块较小者可呈均匀性强化，瘤块较大者多为不均匀性强化。有些瘤灶内可见多灶性不强化的相对低密度区，提示瘤内坏死（图4‐122）。强化后肿瘤与正常食管壁或邻近结构的分界更为明显，常为不规则状。有时可显示原发瘤灶通过淋巴直接向周围扩散，表现为瘤灶周围的纵隔脂肪组织内有网状或结节状密度增高阴影（图4‐123）。此外，纵隔、上腹部大血管及心脏强化后，可使转移淋巴结显示更为清楚。
图4‐122 食管癌CT表现
CT平扫 肺动脉窗层面，食管左后壁见一类圆形软组织结节影，密度不均，其中心液化坏死，较其周围肿瘤组织密度明显降低
图4‐123 食管癌CT表现
CT平扫（1）食管壁不均匀性增厚，边缘凹凸不平，上纵隔内多发肿大的淋巴结融合成团，密度不均，有散在低密度气体影，肿块压迫气管向左前方移位（2）支气管分叉水平，食管右侧壁破溃，穿孔，形成纵隔肿块，周围有包裹，食管左后壁溃疡形成，深达肌层，食管壁与降主动脉间无分界
（5）淋巴结转移：在CT图像上确定淋巴结转移最可靠的征象是，肿大淋巴结浸润或包绕邻近结构。如果肿大淋巴结与周围结构分界清楚，则只能根据淋巴结的大小进行判断。一般标准是：淋巴结横径大于1.5cm认为是转移；小于1.0～1.5cm为可疑性转移。这一标准只适用于纵隔和上腹部淋巴结，而膈角后淋巴结大于0.6cm即认为有转移。但这一标准的敏感性和特异性都不甚高。也就是说小于1.0cm的淋巴结中有部分已发生转移，大于1.5cm的淋巴结中也有部分为非特异性增生。另外，颈部、锁骨上、腋窝淋巴结的转移也可显示（图4‐124）。
图4‐124 食管癌CT表现
CT强化扫描 静脉注入造影剂，快速扫描，颈部血管显影，呈明显高密度，轮廓清晰，右侧颈部软组织内见多个类圆形低密度影（n），边界尚清晰，病理证实为食管癌淋巴结转移
（6）食管邻近组织器官的改变：正常食管周围的脂肪层与邻近组织结构分界清楚，如果食管壁外轮廓不清，与邻近组织间的脂肪层消失，表明肿瘤已蔓延到管壁之外。气管、支气管受侵表现为气管或主支气管向前移位，或见局部软组织影突入气管后壁（图4‐125）。或肿瘤与主支气管壁分界不清，偶尔可见食管气管瘘。主动脉受累表现为食管与主动脉脂肪间隙消失，癌肿围绕主动脉。另外，还可见到肺内的转移灶（图4‐126）、骨破坏的转移与胸壁软组织的转移。癌肿侵及左心房与心包时可见心包增厚、积液与左心房周围软组织肿块（图4‐127）。
图4‐125 食管癌CT表现
CT强化扫描 主动脉弓层面，食管壁非均匀性增厚，管腔狭窄，其内造影剂呈线状高密度影（白箭），气管后壁受侵，管腔变形，并见软组织肿块突向气管腔内
图4‐126 食管癌CT表现
CT平扫 食管癌肺转移（1）双肺野内见多发类圆形高密度影，边缘清晰，大小不一（2）上胸部CT扫描，左肺野后部见一类圆形高密度结节影，食管腔明显扩张，可见潴留的液体形成液平，示其下方有梗阻
图4‐127 食管癌CT表现
CT平扫 食管癌心包胸膜转移，心脏层面，食管壁不均匀增厚，左前心包腔及左胸腔内均可见弧带状积液影
2﹒食管癌的分期
（1）食管癌分期方法：影像学技术的进步使得术前分期更为准确。1987年，修订了TNM（肿瘤、淋巴结和转移）分期，以反映由于计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）以及超声内镜的应用，使术前分期得到进一步提高。以前的分期系统中，肿瘤的分期是根据钡餐造影或内镜下其大小、周边的侵犯和梗阻的程度来进行的，现在这一方法已被废弃。修订后的分期是基于肿瘤的局部浸润、淋巴结的累及和转移的存在，清楚地界定了肿瘤的分期（表4‐1）。TNM分期是将食管分为五个预后分期的基础（表4‐2）。
表4‐1 食管癌的TNM分类系统
表4‐2 基于TNM标准的食管癌分期
（2）CT在食管癌分期中的价值：①CT对判断食管癌灶侵犯的长度较之深度更具优势；②CT判断降主动脉、气管、支气管及心包受累的敏感性与特异性较高。肿瘤包绕、延伸至邻近结构是肿瘤侵犯的可靠征象。肿瘤与邻近结构间脂肪界面存在，一般可肯定邻近结构未受侵犯。然而脂肪界面消失并不能肯定肿瘤侵犯邻近结构，应结合邻近结构的形态及有无受压移位等改变进行综合判断；③CT可以判断食管周围淋巴结受侵与否，可以判断肝脏和腹部淋巴结受侵敏感性和特异性；④CT在食管癌分期中的局限性：一是高龄消瘦病人或经手术、放射治疗者，食管与周围结构之间即可缺乏脂肪界面，因而有时难以判断肿瘤周围结构是否受累；其次是孤立性淋巴结转移其形态改变并无特异性，有些较小淋巴结已含有癌细胞，而较大淋巴结亦可能为非特异性增生，故可导致假阴性和假阳性。
［MRI］
食管癌的MRI表现：
（1）早期食管癌应在矢状或冠状的T1WI示有管腔内壁毛糙，T2WI管腔内壁粘膜面应呈高信号。
（2）中晚期食管癌MRI主要有：①食管壁局部增厚大于5mm（图4‐128）；②食管腔内和腔外肿物，增厚的管壁和肿块在T1WI上与肌肉信号相似，T2WI呈高信号，其内信号不均。Gd‐DTPA增强后，肿块轻度或中度强化。但因增强后肿块与纵隔脂肪高信号间对比下降，因此较少进行增强，如需要增强，应在使用脂肪抑制序列下进行（图4‐129）；③肿物边缘常不规则，在造影剂比衬下，溃疡性食管癌可见壁内龛影；④癌肿以上食管扩张，严重者可见液气平面（图4‐130）；⑤气管支气管受侵表现为肿瘤延伸入气道，主动脉受侵表现为肿瘤邻近的食管、主动脉和脊柱之间的三角脂肪间隙消失；⑥MRI检出食管癌所致的纵隔淋巴结转移比较敏感；⑦由于血管流空效应，更容易显示癌块或淋巴结同心脏和大血管的关系（图4‐131）。
图4‐128 食管癌MRI表现
MRI扫描 食管管壁增厚（1）T1WI肺动脉层面，食管壁明显增厚（白箭）大于5mm，食管腔环形缩小，其内点状高信号为口服造影剂（2）T2WI，另一病人，心脏层面，见食管壁非均匀性增厚（白箭），信号欠均匀，食管腔显示欠清
图4‐129 食管癌MRI表现
（1）（2）MRI扫描 食管管壁增厚，应用脂肪抑制序列显示肿块，I R序列，食管壁明显增厚，呈等信号，纵隔内及皮下脂肪受抑制，呈低信号，纵隔血管由于流动增强效应而呈高信号，结果使纵隔内对比明显，结构清晰
图4‐130 食管癌MRI表现
MRI扫描 食管癌梗阻，食管下端阻塞，上端扩张，病人口服造影剂，行MRI扫描：（1）肺动脉层面，食管壁明显增厚，管腔狭窄，受阻，其内可见点状造影剂影（2）胸锁关节层面，食管明显扩张，潴留造影剂形成液平
MRI扫描（1）矢状位T1WI，食管下端癌肿，呈椭圆形块状，信号不均，位于流空的心脏与降主动脉之间。主动脉弓水平肿大淋巴结影，与血管对比明显（2）轴位：同一病人横轴位扫描，主动脉窗内肿块，包绕气管，并占据气管前腔静脉间隙
图4‐131 食管癌MRI表现
［超声（EUS）］
食管癌超声显像基本表现：
1﹒破坏食管管壁层次，管壁厚度也随之增加（图4‐132）。
2﹒管壁也可局限性增厚，可达7～14mm，回声连续性中断（图4‐133）。
图4‐132 食管癌EUS表现
肿瘤于固有肌层内弥漫浸润生长，肌层厚度不均匀，约2／3食管壁受累，Sp锥体，AO降主动脉，mp固有筋膜，PV肺静脉
图4‐133 食管癌EUS表现
EUS图像 肿瘤（SMT）位于粘膜下层，呈孤立性结节影，与周围组织关系尚清晰，Sp脊椎，azy奇静脉
3﹒肿瘤组织往往呈不规则低回声，病灶中心片状低回声，常示肿瘤坏死。
4﹒中层低回声带完整清晰，即固有肌层未受侵犯，常是早期癌，仅局限粘膜下层（图4‐134）。若中层不完整，肿瘤侵犯固有肌层，则可能影响外膜（图4‐135），多已发展为中晚期。
