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胆道肿瘤

(1)肝功能检查:含胆红素、转氨酶,胆固醇、胆固醇酯比值、白、球蛋白及蛋白电泳、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转酞酶等。
(2)血生化检查:血钾、钠、氯、二氧化碳总量,血糖、血淀粉酶肾功能检查。
(1)肝功能检查:含胆红素、转氨酶,胆固醇、胆固醇酯比值、白、球蛋白及蛋白电泳、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转酞酶等。
(2)血生化检查:血钾、钠、氯、二氧化碳总量,血糖、血淀粉酶肾功能检查。
(3)乙型肝炎病毒血清学指标,以及甲胎蛋白,CEA及CA19-9等。
(4)测定出血时间、凝血时间及凝血酶原时间。
(5)尿胆线素、尿胆素、尿胆原及尿淀粉酶测定。注意粪便颜色及隐血,粪胆原检查等。
(6)超声检查:是诊断胆道肿瘤的常用影像诊断技术。肝门部胆管癌可见肝内胆管扩张,胆囊空虚,肝外胆管不扩张,胆管下端癌可见肝内外胆管明显扩张,伴胆囊肿大;胆管中段癌则显示肝内胆管扩张及肝门胆管扩张;胰头癌可见胰头肿大及胰头实质性占位。
(7)X线检查:静脉胆道造影在梗阻性黄疸或肝功能明显损害时均不宜施行,心要时作胃肠钡餐检查,对胰头癌、十二指肠乳头癌诊断有一定价值。
(8)CT检查:CT对了解胆道梗阻部位,与上述超声检查所见有同样的诊断价值;CT在显示胆囊病变或胆囊肿瘤、肝实质占位病变、肝门与后腹膜淋巴结有无受累及胰头体尾病变等方面比超声检查更为清晰。磁共振胆胰管成像(MRCP)对诊断胆道梗阻极有帮助。
(9)内镜逆行胆胰管造影(ERCP):对梗阻性黄疸患者,在术前了解梗阻的部位和原因可提供重要诊断依据。对胆道不完全梗阻患者,可清楚显示肝内外胆管,提示病变部位在肝门部、胆管中段或胆管下端,并清楚显示病变程度及范围,为手术治疗提供重要依据。在胆道完全梗阻患者,ERCP仅能显示梗阻部位的截断征,不能显示梗阻部位近侧胆管及梗阻变的范围;为了解梗阻近侧胆管情况,有赖施行PTC检查。ERCP检查有引发急性化脓性胆管炎的危险,在有梗阻性黄疸病人,应非常慎重。
(10)PTC检查:为进一步诊断胆管肿瘤,明确肿瘤部位的重要检查。PTC可产生出血、感染、漏胆等多种并发症,应严格掌握指征,多于手术前进行。
1.胆囊息肉样病变:早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别,胆囊癌的直径均大于1.2cm,蒂宽,胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难,因考虑胆囊腺瘤是癌前病变,一旦确诊,均应手术切除,故不影响外科治疗决策。
2.胆囊结石:国内的胆囊癌患者,约有57%合并胆囊结石,病人常有较长时间的胆道疾病症状,此类病人最容易被忽略,或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时,均应考虑有胆囊癌的可能,应做深入检查。
3.原发性肝癌:侵犯至胆囊晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊,在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞,侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移,类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻,临床表现类似肝门部胆管癌。有时原患有癌的胆囊已行手术切除,但因各种原因未能取得病理诊断,术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻,会使鉴别诊断发生困难。
4.萎缩性胆囊炎:当超声发现胆囊较小,囊腔狭窄,黏膜粗糙,不应急于诊断为萎缩性胆囊炎,尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则,黏膜线破坏、中断,胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区,即可诊断为胆囊癌。反之,应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。
5.单发的胆固醇结晶、炎症性肉芽组织、息肉和腺瘤早期外生型胆囊癌,病变局限时,常需与之鉴别。胆固醇结晶附着于黏膜表面,回声较均匀,多呈颗粒状堆积。炎症性肉芽组织常有慢性胆囊炎声像图表现,病变自黏膜面向胆囊腔内突起,轮廓线较平滑,黏膜及胆囊壁无破坏。息肉呈乳头状,均匀中等回声,有蒂与黏膜线相连。胆囊癌呈低中回声,分布欠均匀,形态不规则,黏膜及壁层破坏、中断。
6.节段型或局限型腺肌增生症浸润型胆囊癌早、中期常:节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚,胆囊中部呈环形狭窄;局限型者常在胆囊底部探测到病变回声,表面中间常可见一浅凹。胆囊癌晚期整个胆囊壁受侵,不规则增厚,常需与弥漫型腺肌增生症鉴别,后者囊壁明显增厚,回声不均,内有针头大小无回声区。
7.肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变胆囊颈部癌:转移性淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外,呈圆形、椭圆形,胆系回声多无异常,黏膜及管壁均不受破坏,但病变以上肝胆管可有增宽、扩张。肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内,胆囊颈部及邻近胆管均明显受压,并使受压处以上部分肝胆管扩张。

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