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缺氧缺血性脑病

辅助检查的目的在于通过现代化的检查手段,从不同的角度对缺氧及脑损伤的严重程度、损伤的性质、类型有一个尽可能深入,全面的了解,为临床诊断提供依据,切不可代替临床诊断,以某一项指标片面下结论。各种
辅助检查的目的在于通过现代化的检查手段,从不同的角度对缺氧及脑损伤的严重程度、损伤的性质、类型有一个尽可能深入,全面的了解,为临床诊断提供依据,切不可代替临床诊断,以某一项指标片面下结论。各种检查应结合小儿的病情需求,经济情况及当地的医疗技术条件酌情选用,不宜盲目应用。
(一)化验检查
1﹒缺氧、酸中毒程度 出生时可通过胎儿头皮血,新生儿脐血进行血气分析,了解宫内缺氧状况。通过生化方法测定酸中毒程度。
2﹒代谢紊乱及多脏器损害 缺氧后的脑损害往往与其他脏器损害并存,可定时测血糖、血钠、血钙等,缺氧、酸中毒后多降低。心肌酶谱、肌酐、尿素氮升高,肝功能异常提示多脏器损害。有人发现,窒息新生儿可发生高氨血症,24小时内甚至可达300~900μg/ml,随病情好转恢复,原因与窒息后肝功能损害,蛋白质异常分解增加,尿素合成减少有关。
3﹒脑损伤的严重程度 现已公认,磷酸肌酸激酶脑同工酶(CK‐BB),在脑组织损伤后,血及脑脊液中均可敏感反应。也可测神经烯醇化酶(NSE,定位于神经元),S‐100蛋白(S‐100,定位于胶质细胞),髓鞘碱性蛋白(MBP,定位于髓鞘)。也有人测窒息儿脑脊液中的谷氨酸,但因是有创性检查及操作中的实际问题,难以广泛采用。血红细胞中脂质过氧化物(LPO)的浓度,超氧化物歧化酶(SOD)的活性,可在一定程度上反应脑自由基损伤情况。
(二)影像学检查
颅脑B 超、CT、MRI在新生儿领域的应用,为我们直观、动态地了解缺氧缺血性脑损伤的类型、程度、范围、演变过程提供了依据。尤其B 超、CT检查在全国应用更为广泛。MRI 因价格较贵等原因,在新生儿缺氧缺血性脑病早期应用尚不多,往往用于围产期脑损伤后脑发育状况的检测。
1﹒早期影像学改变 缺氧缺血性脑病早期的主要病理改变为脑水肿,B 超影像为不同程度,不同区域的强回声(图16‐17),结构模糊,可以是弥漫性的,也可以局限于脑室旁。回声强度甚至与脉络丛等同。脑室可受压变窄,脑室边界不清,更重者脑血管搏动减弱,脑的正常结构消失,难以辨别。
图16‐17 B 超:双侧脑半球弥漫性回声增强,结构模糊,侧脑室边界不清
CT 特征为低密度(图16‐18),CT 值≤18Hu。根据白质低密度的范围,可从CT 角度辨别病情严重程度。轻度:散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶;中度:低密度影超过2个脑叶,甚至达5~7个;重度:广泛性弥漫性低密度,灰白质界限消失。与此同时,还应注意白质形态改变,即低密度
由白质发展灰质,白质边缘形态由枫叶状变为杵状、花瓣状、蘑菇状,这些表现同样说明脑水肿严重。
当基底神经节、丘脑损伤时,B 超可显示出强回声,而CT 为高密度。B 超对脑室及其周围出血有较高的诊断特异性,出血灶表现为强回声。CT 对蛛网膜下腔出血等边缘部位的损伤也可明确诊断,出血的影像特点为高密度,CT 值>40Hu。
图16‐18 CT:多脑叶低密度,白质形态异常,并波及灰质
2﹒晚期影像学改变 较为严重的缺氧缺血性脑病在病程7~10天后由于神经元的损伤与坏死,会逐渐出现脑结构的病理改变。影像学检查也有相应改变,常见类型:①脑室旁白质软化,在缺血早期,B 超影像为强回声,3~4周后,软化灶形成,可探及大小不等的无回声囊腔。直径2mm 以上,B 超可显示。如囊腔较小,处于CT 扫描时的层间位置,难以显示。②皮质及皮质下白质坏死液化灶,甚至多囊层状孔洞脑,同样发生在病程3~4周后,B 超及CT 均易探及。③脑萎缩:在临床检查头围小出现前,影像检查即可发现,表现为脑裂及蛛网膜下腔增宽,脑沟回深陷,弧度增大。中央性脑萎缩表现为脑室形态的变化,双侧脑室不规则非对称性扩大、变形,但其内张力不高,无脑积水时的脑室圆钝扩大现象。
(三)脑功能状态检查
缺氧缺血后,由于脑细胞受损,脑功能发生迅速改变,往往先于脑形态结构的变化,故对脑功能状态的检查及监测,较影像检查能更早、更精确地了解脑损害的发生,微小变化及严重程度。
1﹒电生理检查 脑电图(EEG)是最常应用的电生理检查方法,可客观地反应脑损害的程度。需注意的是,新生儿EEG不同于其他年龄组,有其特有的脑电活动特征。有条件的地方,可做长程录像脑电图及脑电功率谱计量分析,更易发现新生儿不典型的微小型发作,“临床下” 发作及微细的脑电生理功能异常。常见脑电图异常类型为:①脑电活动与实际胎龄不符,可迟滞2~3周;②醒觉与睡眠周期不分明,缺乏变异;③尖波、棘波等痫样放电;可是局灶型或全导异常。④背景波异常,基本电活动减弱,持续性弥漫性慢活动或爆发抑制,甚至出现电静息。
诱发电位(evoked potentional,EP)可通过特定的神经传导通路的功能活动,从不同侧面反映脑损伤的程度和范围。新生儿常用的检查方法为脑干听觉诱发电位(BAEP/ABR),闪光刺激视觉诱发电位(VER),躯体感觉诱发电位(SEP),其中以前二种应用较多。脑损伤后的常见变化为潜伏期延长,波幅低平及波脱失。诱发电位检查有其一定的局限性,有时受胎龄及其他疾病的干扰,故应结合多方面情况,综合分析。
2﹒脑血流动力学检查 应用彩色多普勒超声可有效地测定大脑前动脉、中动脉、后动脉血流速度、血管阻力,较全面评价缺氧缺血后脑血流动力学的变化,反映缺氧缺血时脑血管痉挛,阻力增高,直至血管麻痹,脑内低灌注与过度灌注的病理生理过程。
3﹒脑代谢检查 磁共振频谱(MRS)是一种无创性检测脑内化学成分(ATP,磷酸肌酸,乳酸素)的方法,能在活体上测得脑组织的代谢情况。
单光子发射电子计算机断层显像(single photon emission computed tomography,SPECT)及正电子发射计算机断层显像(positive emis‐sion computed tomography,PET)均通过放射性核素在体内选择性地结合、接收、断层显像原理,精确提供脑代谢功能信息。但因涉及放射性核素及价格昂贵等原因,目前尚难于为新生儿医学临床工作接受。
近年来,一项通过光学原理发展起的无创性诊断方法——近红外光谱测定技术(near infrared spectroscopy,NIRS)备受关注。这一项技术是根据氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白及其他物质在特定光区对近红外光吸收不同的原理,测出其含量的变化,实时监测脑内氧合及细胞代谢状况,并可间接了解脑血流动力学情况。为人们了解缺氧缺血后脑内代谢改变开辟了新的前景。

(一)病史
有明确的围产期缺氧病史:①常有胎儿宫内窘迫史,如胎心、胎动异常、羊水粪染。②新生儿缺氧:如生后Ap‐gar 评分1分钟<3分,5分钟<6分,或经抢救10分钟后始有自主呼吸,或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上。
(二)体格检查
①入院时常有青紫、苍白、呼吸循环衰竭等表现。②异常的神经系统症状体征多在生后12小时内出现:意识障碍,如过度兴奋(肢体颤抖、睁眼时间长,凝视等),嗜睡、甚至昏迷;肢体肌张力改变,如张力减弱、松软;原始反射异常,如拥抱反射活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。病情重时出现惊厥,甚至出现中枢性呼吸衰竭,瞳孔改变等脑干损伤表现。目前在我国日益得到普及的新生儿行为神经评分法(neonatal behavioral neurological assess‐ment,NBNA),可作为了解脑损伤严重程度及恢复情况的良好方法,对估价预后也有重要的参考价值。
由于新生儿缺氧缺血性脑病在极期病情变化多,危险性大,尤其对中度以上脑病应多次检查,反复评价,以便确切了解病情,指导治疗。当缺氧缺血发生在出生前数周或数月,患儿在出生时可无窒息,但生后可表现出不同程度的肌张力异常或其他神经系统异常表现。在诊断时还应注意与一些特殊情况及其他疾病的鉴别诊断,如早产儿生理性肢体颤抖,肌张力低下,生活能力弱,先天性脑发育异常,遗传代谢病,宫内感染,尤其中枢神经系统感染,母亲用药对新生儿的影响等等。

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