尿常规、结核菌素试验、B超、X线、尿路造影、CT。

尿常规、结核菌素试验、B超、X线、尿路造影、CT。
１.肾结核有时需要和肾肿瘤鉴别诊断
肾肿瘤除肾小盏破坏外，还可以肾盏变形移位，肾小盏破坏的边界多较结核清楚。
２.晚期肾结核需要和先天性肾发育不良鉴别
后者边缘光滑且规则，肾盏与肾大小成比例细小，而肾结核可见肾盏、肾盂牵拉变形。
３.输尿管结核需要和囊型输尿管炎鉴别
囊型输尿管炎主要是由慢性炎症引起，输尿管内可见小圆形的充盈缺损，若病变较小时，输尿管边缘的轮廓呈虫蚀样，与输尿管结核不易鉴别，若输尿管管腔内出现多发小气泡影，可资鉴别。
４.膀胱结核需要和非特异性炎症鉴别诊断
膀胱炎症急性期黏膜充血、水肿、出血和溃疡，溃疡一般比较小。慢性期肌层有不同程度的增生和纤维化，膀胱容量减小，但程度一般不如结核严重。

肾结核影像学所见常常是病理变化的反映，肾结核在病理上的多样性也反映在影像学所见的多样性，表现为肾内钙化阴影、肾小盏的扩张及虫蚀样边缘不整、肾盂肾盏狭窄变形扩张、多发空洞、无功能、输尿管狭窄、膀胱挛缩、对侧肾积水等。
（一）平片
1．肾影大小和形状
肾影可由于肾病灶干酪脓肿形成而增大或由于肾积水而增大。肾影变小见于肾广泛结核破坏、结缔组织增生、疤痕化和钙化。
2．钙化
发现率为8．4%。
（1）肾钙化可以有不同的表现，主要可分为以下三种：
1）全肾或肾大部的弥漫性钙化（图2‐2‐7a）：因此种类型的肾功能往往完全丧失，故亦称为“肾自家截除”。钙化阴影致密，遍及肾脏大部或全肾，有时输尿管亦可钙化。
2）云朵状钙化（图2‐2‐7b）：多发生于广泛或大片的结核性坏死或干酪化的基础上，钙化相当广泛，钙化阴影可衬托出结核性空腔，似空中朵朵浮云。
这两种钙化时静脉肾盂造影均表现为无功能，这两型的差别仅仅是前者钙化程度更明显，对诊断有决定性作用。
3）不规则、无定形散在或比较局限的斑点状钙化。
（2）输尿管结核钙化：
与输尿管走行一致，呈线状钙化，并且常与肾结核一起存在（图2‐2‐7a）。
（3）膀胱结核钙化：
少见，可呈线状钙化影。
（二）尿路造影
只有当结核病变破坏肾盏形成乳头空洞或引起收集系统病变时，才能在尿路造影上显示阳性所见。根据结核病灶发展程度与范围，尿路造影有多种表现。
1．肾小盏的扩张及虫蚀样边缘不整（图2‐2‐8）
系临床肾结核的早期表现，逆行造影能更清楚地显示。此种改变须与正常变异鉴别，后者肾小盏边缘整齐呈杯状，很少出现肾小盏的凸隆、扩张或边缘不整等现象。与肾小盏逆流的鉴别在于肾小盏本身并无扩张及边缘不整等现象。
图2‐2‐7 肾结核
a．肾区平片示右肾弥漫遍及全肾弧形、斑点状致密钙化，肾体积缩小，输尿管近端亦有长约3cm 的条状钙化（箭头）；b．肾区平片示右肾影增大，沿周边部肾实质内可见广泛的淡薄似朵朵浮云的钙化影，可衬托出结核性空腔（箭头）
图2‐2‐8 左肾结核
IVU 示左肾上盏扩张，边缘虫蚀样不整（箭头）
2．肾
盂肾盏狭窄、变形、扩张（图2‐2‐9）
由于肾结核灶的结缔组织增生和疤痕化，使肾盂肾盏牵拉移位变形或聚拢缩小、狭窄、扩张甚至消失。
图2‐2‐10 右肾干酪空洞型结核
IVU 示右肾盂及中上肾盏不显影，下肾盏区显示多个囊状扩张，有的密度不均，边缘不整，提示为干酪空洞（箭头）
图2‐2‐9 左肾结核
IVU 示左肾盂狭窄变形，中上肾盏显影淡边缘不整（箭头），下肾盏扩张（箭头）
3．干酪空洞（图2‐2‐10）
表现为肾影内有多数与肾盂相连的密度不均、形态不规则的囊腔。与正常肾小盏的鉴别在于前者囊腔出现的部位与一般肾盏分布不一致，并且其数量也远比正常肾小盏数目为多。
4．无功能
IVU 是利用肾脏排泄且在尿中浓缩对比剂而显示肾盂肾盏，当肾实质有大量破坏以致功能消失，可使肾盂肾盏不显影（图2‐2‐11），或功能低下使肾盂肾盏显影时间延缓，密度减低。但对比剂显影与否及其程度并不完全表示肾功能丧失，须和靛胭脂排泄检查及核素肾图检查结合，才可较正确地判断肾功能。如肾功能无明显破坏，由于肾盂肾盏受病变刺激，对比剂排泄加快，也可不显影。此外，肾不显影还须注意与先天性孤立肾鉴别。
在实际病例中，肾盂肾盏狭窄、变形、扩张和干酪空洞常同时存在，主要是以某一型病变为主。
应当说明，由于破坏的部位和造影剂充盈状态，在X 线上可显示不明显，到了广泛破坏多发空洞形成，IVU 检查则较易发现。
5．一侧肾不显影和并发对侧肾积水（图2‐2‐12）
对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱结核引起。膀胱结核引起对侧肾输尿管积水的原因有四：
（1）输尿管口由于结核性溃疡纤维化而发生狭窄；
（2）输尿管下段由于结核病变产生狭窄；
图2‐2‐11 右肾干酪空洞型结核
IVU 示右肾不显影，左肾显示正常
（3）输尿管口周围的结核病变疤痕形成：
使管口失去括约肌作用，出现“闭合不全”的现象，膀胱内尿逆流到输尿管和肾盂，也可发生输尿管和肾积水；
（4）膀胱挛缩：
严重的膀胱挛缩使膀胱内压
升高，也可使尿液逆流到输尿管和肾盂，引起积水的可能，这种逆流在膀胱造影时可以显示。
以上四种情形可合并存在。
肾积水侧可以表现为单纯肾积水，X 线造影所见与一般非特异性肾及输尿管积水相同，表现为边缘光滑整齐的肾盂肾盏扩张与输尿管的扩张迂曲及延长。但也可同时伴有肾实质的结核性病变（图2‐2‐12c）。
排泄性造影若一侧肾不显影另侧显示积水时诊断并不难，但常常发生两侧同时不显影，在这种情况下确定何侧为肾破坏、何侧为肾积水，对指导临床治疗有重要意义。结核侧肾须手术切除，积水侧肾须解决梗阻问题。两侧肾不显影时，结核侧常常是由于肾实质严重破坏，肾功能消失或几乎消失不显影，而积水侧则是由于肾功能减弱，对比剂为潴留的尿稀释而显影密度太低以致“不显影”。因此，若按常规静脉注射造影剂后8分钟、16分钟摄片常常不能使积水侧显影，而须延期到60分钟、120分钟甚至200分钟才能比较清楚地显影（图2‐2‐13）。
图2‐2‐12 肾结核
a．右肾干酪空洞型结核，IVU 不显影，左肾显影肾积水；b．穿刺造影证实左肾、输尿管积水扩张，输尿管膀胱入口处狭窄；c．右肾干酪空洞结核，IVU 不显影，左下肾盏积水扩张伴肾盂、上中肾盏狭窄变形，轮廓不规则，并有多个充有对比剂的空洞（箭头）
2‐2‐14）6．输尿管结核性狭窄并且有同侧肾积水（图
输尿管因结核性溃疡疤痕收缩引起狭窄，或粗细不均、管壁变硬，或边缘不整，这种现象甚至可发生在病变过程的早期，以致结核性征象不甚明显。X 线主要表现为肾积水，与非结核性炎症性输尿管狭窄引起的肾积水从X 线上很难区别，这时须根据：
（1）仔细观察肾盂肾盏有否虫蚀样边缘不整；
（2）注意某个肾盏的扩张是否更加显著；
（3）输尿管有无结核病变的表现；
（4）除外其他引起积水的原因如结石；
（5）结合临床检查，特别是膀胱镜检与尿查结核菌。
即使这样有时手术前也难以确定诊断。输尿管狭窄可为单发，也可为多发，其狭窄长度与狭窄的数目均不相等，有时不规则的狭窄区与扩张区交替存在，形成输尿管结核的典型表现。
7．膀胱挛缩
膀胱结核早期表现为膀胱外形模糊不清，边缘不整齐，容量减少。结核病变广泛发展时，膀胱僵硬、挛缩、张力增高，膀胱体积明显缩小，可达骨盆腔体积的四分之一甚至六分之一，形状亦呈小圆形或其他不正形，但边缘光滑整齐（图2‐2‐15）。有时膀胱因大量纤维化与疤痕收缩可出现类似膀胱憩室变形。膀胱挛缩是肾结核X线诊断的重要征象。
图2‐2‐13 左肾干酪空洞增殖型结核伴输尿管增殖型结核、右侧附睾结核、尿道结核、右肾积水和L4．5结核
a．IVU 两侧肾不显影；b．延迟200分钟后右肾隐约显示肾盂肾盏积水（箭头），提示左肾为结核性无功能不显影，右肾积水显影太淡而不能显示；c．左肾穿刺造影见一些肾盏扩张边缘光滑（箭头），并可见一些密度不均的对比剂充盈区（结核破坏灶）（箭头），输尿管未显示
8．肾结核瘤
为肾脏内局限性占位性病变，其X 线所见完全与肿瘤所见相同，主要为肾盂或肾盏之压迫变形。鉴别主要依据临床及其他检查。
9．尿道结核
尿道造影常可见结核性破坏空洞，溃疡形成，使尿道狭窄、粗细不均、边缘不规则呈串珠样改变。病变广泛发展累及尿道海绵体部或球膜部，常并发尿道会阴瘘，或窦道形成，对比剂溢入尿道周围组织，甚至发生血管逆流（图2‐2‐16）。
（三）超声诊断
早期肾结核B 超诊断意义不大。重型肾结核肾皮质破坏严重，可有积水、脓肿、空洞钙化，甚至变为脓肾时B 超可明确诊断。根据病变程度可分为三型：
Ⅰ型 肾轻度增大，局部见不规则液性暗区或强回声区。
Ⅱ型 肾增大或缩小，集合系统光点分离，呈不规则的液性暗区，边毛糙，皮质回声增强或欠均匀。
图2‐2‐14 右输尿管结核
IVU 示右肾盂输尿管连接处狭窄，长约1．5cm，边缘光滑（箭头），肾盂肾盏扩张，表面光滑（病理见肾实质内有粟粒大散在结核灶）
图2‐2‐15 膀胱结核伴左肾干酪空洞型结核，
IVU 见膀胱挛缩，体积明显变小
图2‐2‐16 尿道结核
上行性尿道造影示海绵体部尿道不规则狭窄，并有对比剂溢出（箭头），形成尿道会阴瘘，前列腺部尿道明显增宽并形成一边缘不规则空腔（箭头）
Ⅲ型 肾明显增大或缩小，边缘凹凸不平，内见多个透声差的液性暗区，内散布强光点或斑状强回声。
超声对膀胱病变不敏感。
（四）CT 检查
典型的肾结核CT 可显示（图2‐2‐17，2‐2‐18）：
肾体积缩小，呈桑葚样或苜蓿叶状变形，肾皮质菲薄；结核干酪性病灶位于肾外围部位时可见边缘模糊的低密度灶，当干酪坏死物排出后可见不规则多房腔，腔内容CT 值接近水密度，与之相连的肾盏出现不同程度的变形；干酪坏死腔壁可见不规则的钙斑或钙性弧形阴影；若有肾积水存在时则可见扩张的肾盂阴影；若结核性病变破溃出肾包膜外，在肾周围或肾后间隙可见不规则软组织。
膀胱结核的典型CT 表现为膀胱皱缩，壁厚，有时肉芽肿表现为膀胱内充盈缺损。