1.影像学检查:X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段,若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时,应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线,为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线,呈外凸线条影,气胸线外为无肺纹理的透光区,线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移 位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊,侧位胸片可协助诊断,X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法,CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
2.气胸的容量:就容积而言,很难从X线胸片精确估计。如果需要精确估计气胸的容量,CT扫描是最好的方法。另外,CT扫描还是气胸与某些疑难病例(例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性肺大疱等)相鉴别的惟一有效手段。
3.胸内压测定有助于气胸分型和治疗。可通过测定胸内压来明确气胸类型(闭合性、开放性、张力性)的诊断。
4.血气分析和肺功能检查:多数气胸患者的动脉血气分析不正常,有超过75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大,故不推荐采用。
5.胸腔镜检查:可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变,同时可以进行治疗。
气胸应与心肌梗死,肺梗死,隔疝,支气管哮喘,支气管肺囊肿及膈疝,慢性阻塞性肺气肿等疾病鉴别:根据病史,症状,体征,结合胸部X线,心电图及有关检查可以作出鉴别。
1.X线表现
与气体量、肺游离度和体位密切相关。表现为压缩的肺组织(脏层胸膜)与胸壁(壁层胸膜)间为无肺纹理的透亮含气区,肺组织向肺门方向压缩,密度有不同程度的增高,其外缘呈线状致密影,压缩程度与胸膜腔内的气体多少呈正比。肋间隙增宽,膈顶下降变平,纵隔心影向健侧移位(图3‐7‐9)。
图3‐7‐9右侧气胸
男,3个月,房间隔缺损术后机械通气2天。胸正位片示右侧胸腔内见无肺纹理的带状透亮气体影,肺组织被压向肺门
因新生儿大部分时间是仰卧位,且胸正位片多采用卧位摄片,卧位时胸腔前部内侧为最高位置,因此气体多聚集在胸腔的前部和内侧,也可积聚于肺下缘和叶间隙内或围
图3‐7‐10 张力性气胸
男,6天,左膈疝术后呼吸困难。胸正位片示左侧胸腔内大量积气,气体越过纵隔,左肺被压向肺门,纵隔心影明显右移,伴纵隔疝形成
A
图3‐7‐11前方气胸
男,22小时,生后气促入院。A.胸正位片示左肺野透亮度普遍性均匀增高,其内见肺纹理,纵隔心影边缘锐利清晰;B.俯卧位CT平扫示左胸腔前后方均有积气,以后方为多
B
图3‐7‐12 前方气胸
男,1天,生后气急呻吟1个小时。A.胸正位片示两肺野内中带透亮度增高,其内可见肺纹理,纵隔心脏边缘清晰锐利;B.胸水平侧位摄片示胸骨后间隙增宽,胸腺及心影向后方移位
A
B绕整个肺野,有以下各种类型。
(1)张力性气胸:表现为患侧透亮度增高呈“黑肺”图像,肺被均匀压缩呈“白肺”,压缩的肺侧缘边界锐利,构成黑白两肺的边界。单侧张力性气胸纵隔、心脏向健侧移位,横膈变形甚至倒转,且有气体横越纵隔、由壁层胸膜构成边缘锐利的纵隔疝(图3‐7‐10)。
(2)前方气胸:胸前方积中等量气体时,正位胸片显示患侧肺野透亮度普遍性均匀增高,其内可见肺纹理或密度增深病灶影,纵隔、心脏边缘异常锐利清晰(图3‐7‐11)。纵隔心缘异常锐利清晰是提示气胸的重要征象。水平侧位或侧卧位水平摄片显示肺野前方透亮度增高,胸骨后间隙增宽,胸腺连同前心缘向后方推压为气胸特征(图3‐7‐12),据此征象可与纵隔积气鉴别。
(3)内侧气胸:是新生儿气胸常见类型之一。胸正位片表现为纵隔心缘旁窄条状透亮影,其曲线状形态与纵隔心缘一致(图3‐7‐13),与纵隔积气不同的是透亮影从纵隔向下延伸至横膈。侧位片示气体位于胸腔前方。
(4)围绕肺周围的气胸:由于新生儿肺较游离,气胸时气体从肺尖到肺底围绕肺野周围形成与肺野周围轮廓一致的透亮影,以致被压缩的肺野体积略缩小而仍然保持正常轮廓(图3‐7‐14)。
(5)肺透明膜病并发气胸:由于坚实的原发病变(肺泡萎陷和间质气肿),妨碍了肺的压缩,也掩盖了气胸的张力征象,故不能以肺压缩的程度来估计其张力,即使少量气胸也是预后不良的标志。
应注意异常的胸膜裂隙(垂直裂)或背腋部的皮肤皱摺所形成条状影重叠于肺野上,类似压缩的肺边缘的表现,勿误为气胸。通常皮肤皱摺行径偏斜直伸展至胸腔以外,而气胸则限于胸腔内,垂直裂则位于右下肺野外带且短直,常与充血类先天性心脏病并存。
2.CT 表现
CT扫描可显示极少量气胸,可发现因胸膜粘连等因素形成的隐匿性气胸。在CT图像上气胸表现为胸膜腔内无肺组织结构的半月形透亮影,CT值为-1 000HU,其内侧呈弧形细线样软组织密度影,与胸壁平行为脏层胸膜影(图3‐7‐15),脏层胸膜影的显示是气胸最可靠的CT征
图3‐7‐13内侧气胸
女,1小时,足月剖腹产生,羊水Ⅲ度污染,生后气促,口吐泡沫。胸正位片示右下肺有片状密度增高影,左下肺内带纵隔心缘旁见带状透亮影,其外缘与纵隔心缘一致
图3‐7‐14肺周围气胸
男,3天,少吃、气促2天。CT平扫示气体从肺前部到后部围绕肺组织周围,以后方为多,肺组织略受压,右侧心影旁也有少量气体影
象。肺组织受压缩向肺门移位,纵隔向健侧移位。新生儿内侧气胸CT表现为前心膈角处有无肺组织透亮影(图3‐7‐16);前方气胸气体积于胸腔前部,肺组织及心影向后推移(图3‐7‐17)。
图3‐7‐15气胸
男,2天,气促、呻吟,口吐泡沫伴青紫2天。CT平扫示右侧胸膜腔内无肺组织结构的气体透亮影,呈半月形,肺组织受压缩向肺门,并有纵隔疝
图3‐7‐16新生儿内侧气胸
男,1天,气促伴青紫。CT平扫示左前心缘旁无肺组织的气体透亮影
图3‐7‐17 新生儿前方气胸
男,1天,生后发绀、气急。CT平扫示右侧胸腔内大量气体,右肺组织明显受压、后移
(姚庆华 干芸根 王龙胜)