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急性阑尾炎

1.血常规:急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的90%,是临床诊断中重要依据。一般在(10~15)×109/L。随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑
1.血常规:急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的90%,是临床诊断中重要依据。一般在(10~15)×109/L。随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时,中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现,但也有仅中性粒细胞明显增高,具有同样重要意义。
2.尿常规:急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞。
3.超声检查:阑尾充血、水肿、渗出,在超声显示中呈低回声管状结构,较僵硬,其横切面呈同心圆似的靶样显影,直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时,大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎,因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用,因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等,因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。
4.腹腔镜检查:该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,不但对确定诊断可起决定作用,并可同时进行治疗。

一、与内科急腹症的鉴别:
1、右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎,但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等,腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在,胸部X线,可明确诊断。
2、急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继发于上呼吸道感染之后,由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎,但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。
3、局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见,本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎,位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管,另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。
二、与妇产科急腹症的鉴别:
1、右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点,但宫外孕常有停经及早孕史,而且发病前可有阴道出血,病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感,同时有内出血及出血性休克现象,妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
2、卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后,囊肿循环障碍,坏死,血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎相似,但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状,妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
3、卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛,本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。
4、急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征,但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前,虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处,妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。
三、与外科急腹症的鉴别:
1、溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急性阑尾炎,但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈,查体时见腹壁呈板状,腹膜刺激征以剑突下最明显,腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
2、急性胆囊炎,胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点,检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
3、急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近,憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别,因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室。
4、右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆,但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部,大腿内侧放散,腹部检查,右下腹压痛和肌紧张均不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。
急性阑尾炎在腹平片上可引起以下一些征象,但并非特征性的:右下腹回肠和盲肠淤胀积气;阑尾区密度加大,边界不清;阑尾区出现类似肿块的阴影;邻近的腹脂线模糊不清;阑尾粪石,表现为密度较高的圆形或环状阴影,常可分层,大多为单发,数毫米至数厘米大。
CT用于急性阑尾炎的诊断远优于腹平片。其优点是:①更好地显示炎症的程度和范围(蜂窝织炎/脓肿);②能发现引起急腹症的其他病变;③发现正常阑尾从而排除阑尾炎。CT可专查下腹部,方法与一般腹部CT基本相似。有人不作口服和静脉增强,诊断效果基本相同。正常阑尾CT不易见到,显示为小的管状或环状结构,内含液体或气体,壁薄,外缘清楚。粪石可见于无症状的患者。
急性阑尾炎可有下列CT征象:①异常阑尾:在盲肠内下方见到增粗的阑尾,直径超过6mm,呈环状(横断面)或管状结构,通常充满液体,伴周围炎性反应,常有强化。阑尾内可能见到钙化的粪石(24%)。②盲肠周围炎症:盲肠周围脂肪内出现条索状杂乱密度增高影,边界模糊,可局限或弥漫成为蜂窝织炎样肿块。③脓肿:表现为肠腔外低密度液体积聚,或边界不清,或部分包裹。④此外,可见小肠扩张,盲肠和末端回肠壁增厚以及区域肠系膜炎症。
在这些征象中,异常阑尾和(或)阑尾粪石伴周围炎性反应可认为是特征性的征象,见于约1/3的患者。盲周炎症、蜂窝织炎、脓肿,是继发征象,可高度怀疑阑尾炎。较远处的蜂窝织炎或脓肿是附加的继发征象,但不够作为诊断根据。阑尾内钙化粪石为有用征象,据统计211例急腹症CT中40例发现钙化粪石,其中73%为急性阑尾炎。

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