根据原发病因（如口渴、摄入减少、大量液体丢失、近期外科手术、药物摄入等）、急骤出现的进行性氮质血症伴（或不伴）少尿，结合临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。化验检查如果血尿素氮（BUN）及Scr 每天分别升高3.57mmol／L（10mg／dL）及44.2μmol／L（0.5mg／dL），表明有急性肾衰存在。
在老年人急性肾衰的病因诊断中，除了AT N 外，应想到还有肾前、肾后因素及其他肾实质性疾病（如肾小球、肾血管或肾间质疾病）足以导致急性肾衰，应采用有关化验加以鉴别。尿渗透压／血渗透压比值＜1 或更低，在年轻人常说明有肾实质的损害，但在老年人并不是精确指标，因为即使健康老年人的肾脏也存在保钠和尿浓缩功能差的情况。
1﹒急、慢性肾功能衰竭的鉴别 当既往病史不明时，应首先鉴别ARF 与慢性肾衰（CRF）以及发生在慢性肾脏疾病基础上的ARF。详细的病史和既往肾功能和尿检查结果有助于鉴别诊断。还可以通过指甲肌酐的测定来协助鉴别。当指甲肌酐超过86.6μmol／100g 时，表明4个月前病人已有血肌酐（Scr）的升高，常提示肾衰是慢性过程。另一个方法是通过肌酐清除率（Ccr）和Scr 的比例来鉴别。在稳定状态下，3mg／dL 的Scr 大约相当于Ccr 的1／3（约40ml／min），而5mg／dl 的Scr 相当于Ccr 的1／5（约25ml／min），如Scr 和Ccr 之间的比例差异太大（如Scr 是3mg／dL，而Ccr 仅是10ml／min）则提示肾功能严重损害以及肾功能损害可能是急性过程。此外，尿肌酐／血肌酐比值＜20，血尿素氮／血肌酐比值小于10，都是诊断急性肾衰有价值的指标。
2﹒AT N 与肾前性肾衰鉴别
肾前性肾衰与AT N 有着本质上的区别，经正确处理是可以痊愈的。二者的鉴别见表25‐2。
表25‐2 肾前性肾衰与ATN 的鉴别
注：钠排泄分数（%）＝（尿钠×血肌酐）／（血钠×尿肌酐）×100；肾衰指数＝尿钠浓度／（尿／血肌酐）
3﹒AT N 与肾实质性肾衰鉴别 引起肾实质损伤的各种原因都可引起肾实质性肾衰。常见的原因包括①肾小球疾病：最常见的原因是急进性肾炎和伴有系统疾病的肾小球炎症（如重症系统性红斑狼疮、系统性小血管炎等）。10%左右的老年人急性肾衰竭是由于肾小球受累。②肾间质疾病：可由于不同药物过敏或直接损害引起急性间质性肾炎，或由于细菌、病毒感染所致。③肾血管病变：可由于坏死性血管炎、恶性高血压、动脉粥样硬化导致胆固醇结晶栓塞以及急性双侧肾静脉血栓形成或肾动脉闭塞等原因所致。通常可有相应疾病的临床表现，化验及影像学检查有特征性发现可助鉴别诊断。例如：出现红细胞管型提示原发性肾小球损害；尿蛋白在＋＋以上，应考虑存在肾小球疾病的可能性；尿沉渣镜下包括所有成分提示活动性血管炎或狼疮肾炎；尿中嗜酸性细胞增多提示药物性间质性肾炎；急性间质性病变和肾盂肾炎可见白细胞和白细胞管型；较多的尿酸结晶见于高尿酸血症引起的急性肾衰，等等。
4﹒AT N 与肾后性肾衰鉴别 两侧尿路任何水平上的梗阻，都可以表现为急性肾衰竭。常见的原因是前列腺肥大、尿路结石和盆腔内肿瘤。老年人由梗阻引起的ARF 占17%～38%。
肾活检是诊断急性肾衰病因的精确指标。下列情况要考虑作肾活检。①少尿期超过2～4周；②急性肾衰伴有系统性疾病的肾外表现（如血管炎，系统性红斑狼疮等）；③怀疑急进性肾炎或急性间质性肾炎但临床证据不足；④非梗阻引起的完全无尿。

1﹒血管造影示显影动脉通畅，形态正常，但无对比剂排出，小叶间动脉消失延迟，肾小球延迟显影，皮质相显示均匀。
2﹒核素检查肾灌注检查显示肾血流和肾小球滤过率轻中度减退，延迟静态成像示核素吸取差。但131I‐或123I‐邻碘马尿酸检查显示移植肾内有较好的浓集，而在膀胱内无分泌或缓慢。