（一）病史
详细询问病史，如前置胎盘、胎盘早剥、产后大出血、严重妊高征、血型不合输血等引起的急性肾衰的发病过程及处理经过等。对于无明显原因的急性肾衰，必须仔细复习病史，如休克、失血、肾中毒等；过去长期持续存在的症状，如呕吐、贫血和活动不能耐受，中枢神经系统抑制，骨痛，多尿，烦渴等；以及以往的血尿素氮和肌酐浓度均可提供肾功能不全的证据。
（二）临床表现
急性肾功能衰竭按其病程演变过程，分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。
1﹒少尿期
本病初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，历数小时或1～2日，以后即进入少尿期。少尿是指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。而后24小时尿量在40ml以下，称为无尿。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰患者，尿量可维持在800ml～1000ml左右或更多。少尿期一般为7～14天，短则2～3天，长者可达2月。少尿期超过1个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。
在少尿期由于水、盐、氮质代谢产物的潴留，可出现下列症状：
（1）水肿：由于少尿，水份排出减少，容易引起水潴留。但起病时常伴有腹水及恶心、呕吐，故开始时并不一定存在水肿，大多数病人由于输液量过多，使组织水肿，血容量增加，血压升高，又称水中毒，甚至发生心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
（2）高血压：在急性肾功能衰竭时，肾脏缺血，肾素分泌增多，为引起高血压的主因，少尿期的液体负荷过度，亦如重了此情况。血压大多在18.7～26.7／12～14.7kPa（140～200／90～110mmHg）之间，约有1／3患者血压正常。
（3）心力衰竭：在心肌损害的基础上，如果治疗时不注意水、盐控制。可使发生心力衰竭，出现胸闷、气急、端坐呼吸、咳嗽，痰呈泡沫样或粉红色，心脏扩大，有奔马律、肺部满布湿罗音或哮鸣音，如不积极抢救，可致死亡。
（4）电解质紊乱：由于少尿、酸中毒，引起高血钾、高血镁、高血磷、低钠、低氯和低钙血症。高血钾临床表现为肢体麻木，反射消失，心律失常，甚至室性纤颤，心跳骤停及心电图改变。低钠、低钙、酸中毒可加重钾中毒。低钠血症，可表现乏力、肌肉痉挛、血压下降、低渗性昏迷等。高血镁症状和高血钾相似。
（5）代谢性酸中毒：由于肾功能衰竭时，尿酸化作用减弱或消失，加上蛋白质代谢产生的各种酸性代谢产物和乳酸等堆积，可引起代谢性酸中毒。病人表现全身软弱，嗜睡、甚至昏迷。
（6）氮质血症：急性肾衰时，由于血中非蛋白氮和其他代谢产物含量大幅度增加，致出现尿毒症症状。患者有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，以及神经系统症状。
（7）感染：急性肾衰使机体抵抗力减弱、免疫机能低下，除原发病如创伤、手术的感染途径外，许多治疗措施如导尿、注射、透析等增加了感染的机会。患者常合并肺部、泌尿道、口腔的感染，败血症亦常见。
（8）其他：如贫血与出血倾向。血红蛋白降低，面色及指甲床苍白、皮下淤斑、注射部位血肿、胃肠道出血等。
2﹒多尿期
（1）尿多：急性肾衰经过及时而有效的治疗后，约经数天到2周后，肾脏病变开始修复，当24小时尿量从少尿或无尿增加至400ml以上，即为尿功能开始恢复的一个表现。尿量逐渐递增或迅速成倍增加，并且日尿量超过正常，可达5000ml～7000ml／d，多尿阶段说明肾血流量和肾小球滤过率改善，但肾小管重吸收功能还未恢复，此时病人自觉症状迅速好转。在尿多2周后，肾小管的稀释功能开始恢复，在此期间尿比重可低达1.002，约经1～2个月后稀释功能可恢复正常。在病程2～3个月后，肾脏浓缩功能开始恢复，此时尿的比重可逐渐升高至1.015～1.018，一般需一年以后才能达到1.025以上。若尿比重不能升高而固定在1.010左右，表示预后差。
（2）电解质紊乱：当病人每日尿量超过1000ml时，在大量丢失水的同时，也伴有大量的钠盐的丢失，出现低钠血症，患者表现体重下降、软弱无力，面容憔悴、血压偏低等。由于肾小管功能尚未健全，加上大量排尿，大量的钾离子随尿排出，若补钾不及时，可产生低钾血症，患者表现肌肉软弱无力、麻痹、呼吸困难、腹胀、心脏扩大。重者可因心室颤动等发生阿‐斯综合征而猝死。在多尿期可出现低钙血症，而增加神经肌肉的应激性。
（3）氮质血症：在多尿期，由于肾小管的结构与功能尚欠完善，肾脏的廓清率仍很差，故氮质代谢产物的潴留仍明显，在多尿期开始的2～4日内，血液内尿素氮等可继续升高并达高峰，致临床表现似无好转，有时反而加重，重者因此死亡。以后随尿量增加，氮质代谢产物的浓度也逐渐降低，但速度比较慢。病人的全身状况开始迅速好转，精神转佳，食欲渐增。至数周后氮质代谢产物才逐渐降至正常水平。
在多尿期常可有低热，极易发生感染，故应继续观察病情，加强监护。
3﹒恢复期
患者经少尿、多尿二期后，组织被大量破坏，消耗，故在恢复期常表现软弱无力、贫血、消瘦、肌肉萎缩，有时有周围神经炎症状。往往需经历3～6个月，甚至1年以后才能完全康复。
（三）辅助检查
1﹒少尿期
（1）尿：①尿量：尿呈酸性，24小时尿量少于400ml以下。观察每小时尿量，是早期发现急性肾功能衰竭的最好方法，故及早放置导尿管，计算尿量；如病人合作，可嘱每小时排尿一次，可避免留置导尿管发生感染的问题；②尿比重：早期比重可正常或增高，以后下降固定于1.012左右；如尿比重高于1.020以上，多表示脱水；③尿液有形成分：功能性少尿者，通常只有透明或细颗粒管型。急性肾小管坏死时，可见大量上皮细胞管型、变性细胞管型、粗颗粒管型和大量肾小管上皮细胞。肾皮质坏死时有血尿，血红蛋白尿，色素管型，坏死上皮细胞管型等；④尿钠浓度：在少尿期，肾小管损伤，使钠盐回收能力减退，因此尿钠增加，浓度常在30～60mmol／L。
（2）血液常规：白细胞总数增高可达到20，000左右，中性粒细胞可达80%～95%；贫血程度视有无失血、溶血及氮质潴留程度，红细胞比容常降至20%～25%。有弥漫性血管内凝血时，血小板计数降低。
（3）血液化学：尿素氮、肌酐、血清钾浓度增高，血清钠、氯、钙、二氧化碳结合力降低，在急性肾小管坏死时，肾小管回吸收水的能力减退，尿中尿素与血中尿素比值常在15以下，尿肌酐和血肌酐比值降至20以下。
（4）尿一血浆的渗透压比值：此比值反映肾小管的浓缩与稀释能力。当肾小管损伤后，因其浓缩功能差，比值常在1.15以下。
（5）利尿试验：在血容量补足的情况下，病人仍无明显尿量增加，可行利尿试验以鉴别。先用20%甘露醇100～125ml静脉注射，每小时尿量不超过40ml，表示肾功能衰竭；若甘露醇无效，改用速尿40～60mg静脉注射，每小时尿量超过40ml，仍表示肾功能良好。
2﹒多尿期
（1）24小时尿量增加至400ml以上，数天后尿量可达2500～3000ml以上；尿比重仍低，开始在1.010左右，以后可低至1.002；尿常规原有的异常成分逐渐消失。尿中管型消退较速，白细胞常仍增多，历数周始退，可能系泌尿道轻度感染之故。
（2）随着病情好转，血液生化异常可在短期内恢复正常，尿素氮初期可继续上升，以后逐渐下降；当尿量特多时，可出现低钾及低钠血症。
（3）贫血逐渐恢复。
3﹒恢复期
24小时尿量恢复到1500ml左右；肾功能的好转则视肾脏病变决定，经过长期随访，有的病人肾功能可以完全恢复正常，但也有部分病人遗有慢性肾功能不全症状。
急性肾功能衰竭的诊断应重视病史、症状、体检、实验室检查的综合分析。
有大出血，休克或感染史，在休克及血容量恢复后仍然少尿，经利尿剂应用尿量仍不增加，临床可诊断为急性肾功能衰竭。
在诊断过程中，除区分肾前性（功能性）少尿外，尚需与肾脏本身疾病及尿路梗阻所引起的少尿或无尿鉴别。肾前性急性肾衰，肾本身无器质性病变，由于胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或羊水栓塞引起的产时、产后大出血，及各种原因引起的血压急剧下降至10.7kPa（80mmHg）以下时，使肾血灌注量急剧减少所致。在血容量不足纠正后，利尿试验后尿量迅速增加，一般表示肾前性功能衰竭居多。在鉴别诊断需要时尚可酌情施行泌尿系造影、肾图、肾扫描，肾血管造影等检查，常可协助鉴别尿路梗阻，肾前性少尿或肾血管病变。肾前性少尿与急性肾小管坏死，可应用下列化验指标进行鉴别（表29‐3）。
表29‐3 肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别