１.头颅CT：首选方法。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无

１.头颅CT：首选方法。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90-95%，3天为80%，1周为50%。
２.头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
１.与自发性蛛网膜下腔出血的鉴别
自发性蛛网膜下腔一般没有外伤史或只有轻微外伤，大多存在脑动脉瘤或其他脑血管畸形，或者在高血压的基础上发生。除发现有蛛网膜下腔出血外，还可显示相应基础病变的征象。动脉瘤或脑血管畸形可表现出异常血管流空现象或动脉瘤腔内血栓的征象。CTA、MRA或DSA可以帮助鉴别动脉瘤或血管畸形所致的蛛网膜下腔出血。CT可以发现脑血管畸形所伴发的钙化。
２.与硬膜下血肿的鉴别
发生在大脑镰旁、小脑幕附近的蛛网膜下腔出血易与硬膜下血肿混淆。有两点有助于鉴别：①硬膜下血肿与脑表面可见脑脊液密度或信号，CT表现为低密度间隙；MRI表现为线状长T1、长T2信号。②硬膜下血肿范围内有脑沟结构存在，而蛛网膜下腔出血邻近脑沟或消失或见高密度铸型。
３.与脑膜炎、蛛网膜炎、脑膜转移以及颅内肿瘤等鉴别
急性期蛛网膜下腔出血，特别是少量的出血，主要在FLAIR T2WI可以看到脑沟内高信号铸型，在FSE T1WI及T2WI均不能显示出血的信号特征。脑膜炎性病变、转移性病变均可导致脑沟内蛋白含量的升高，在FLAIR T2WI呈高信号，但其脑脊液检查除蛋白含量升高外，一般有符合炎性病变或肿瘤的指标，如白细胞升高，某种抗体含量的升高等。另外，增强扫描可以显示脑膜的强化，特别是MR增强较CT增强更加敏感，而蛛网膜下腔出血时增强扫描一般无脑膜的强化。颅内肿瘤较大时，亦可在FLAIR T2WI见到脑沟内的高信号；部分婴幼儿的脑沟内也可在FLAIR T2WI呈现高信号，原因尚未明确。
４.与亚急性或慢性期蛛网膜下腔出血的鉴别
由于脑脊液的流动效应，亚急性或慢性期蛛网膜下腔出血与脑内血肿的信号变化有所不同。少量的出血有时在FSE T2WI、T1WI，甚至FLAIR T2WI也难以显示，此时GRE T2*可明确显示残留的含铁血黄素，表现为低信号。
图4-2-54 急性蛛网膜下腔出血
CT平扫 脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血。外伤后当天，大脑镰后份及上矢状窦边缘呈宽带状高密度影（黑箭头），局部脑沟消失。25天后复查，宽带状高密度影消失，局部脑沟结构显示清晰（白箭头）

1. CT表现
蛛网膜下腔出血分为急性、亚急性和慢性。
（1）急性出血：7天以内。脑挫裂伤局部或双侧脑沟、脑表面及脑池内条状、线状高密度影，可以见到脑池或脑裂铸型（图4-2-43～图4-2-46），可以伴有脑室内出血。
图4-2-43 急性期蛛网膜下腔出血
CT平扫 外伤后1小时。右侧外侧裂池及四叠体池右侧高密度铸型（黑箭头）
图4-2-44 急性期蛛网膜下腔出血
CT平扫 外伤后1小时。右侧外侧裂池及左额、颞脑沟内线条样高密度影（黑箭头）
图4-2-45 急性期蛛网膜下腔出血
CT平扫 头部摔伤后40分钟。右侧小脑幕缘高密度影（黑箭头）
图4-2-46 急性期蛛网膜下腔出血
CT平扫 脚尖窝及环池内高密度影（黑箭头），小脑幕缘密度增高
（2）亚急性出血：在8天至1个月。少量出血往往在3天左右吸收，CT表现正常或轻度脑积水或硬膜下积液。
（3）慢性出血时间大于1个月。表现可以正常或仅有正常压力性脑积水。
2. MRI表现
以往人们对MRI诊断蛛网膜下腔出血的认识只局限于蛛网膜下腔出血的亚急性期及慢性期。对于急性期蛛网膜下腔出血，认为MRI不能显示其信号变化，只有在CT上的表现具有特征性。但近几年的研究资料表明，MRI对于诊断蛛网膜下腔出血的敏感性明显高于CT，甚至对于急性期的蛛网膜下腔出血亦是如此。Mei-KangYuan等报道了几种MRI序列与CT检查蛛网膜下腔出血的对比研究，发现FLAIR T2WI序列对于显示各期的蛛网膜下腔出血的敏感性明显高于MRI常规序列及CT扫描，甚至有些CT没有显示出血的急性期蛛网膜下腔出血，FLAIR T2WI序列也能显示。而GRE T2*序列在显示慢性期蛛网膜下腔出血时，敏感性要高于CT扫描及MRI其他序列，甚至高于FLAIR T2WI。
血液中的血红蛋白及其降解产物积聚在蛛网膜下腔，其蛋白成分使其MRI信号增高（主要表现为T2WI增高，T1WI增高不明显），但在常规T2WI上脑脊液本身的明显高信号掩盖了这些蛋白成分所致的信号升高，而在FLAIR T2WI序列中，脑脊液的信号被抑制了，从而显示出这些血红蛋白及其降解产物所致的高信号。
GRE T2*序列对顺磁性物质特别敏感，在图像上表现为低或无信号。血红蛋白降解后产生的含铁血黄素是一种超强顺磁性物质，因此，在慢性期蛛网膜下腔出血中，GRE T2*序列的敏感性要明显高于MRI常规序列及FLAIR T2WI序列。
（1）急性期（＜7天）：
①大量出血时，局部脑沟及脑裂内可形成血凝块，其内可形成脱氧血红蛋白（DHB），可产生T2PRE效应（T2弛豫增强），T2缩短，使其在T2WI上信号降低。T1WI信号较脑脊液略高或无明显信号改变。一般情况下，急性期SAH在常规T1WI及T2WI上，表现为脑脊液信号。有时可发现伴随的脑挫裂伤表现为长T1、长T2信号或混杂信号。②在FLAIR T2WI上，相应脑沟、脑裂呈高信号。特别有临床或法医学意义的是少量的蛛网膜下腔出血，CT也难以显示，但FLAIR T2WI 仍然能够发现异常高信号（图4-2-47、图4-2-48）。
（2）亚急性期（8天至1个月）：
红细胞溶解后释放出高铁血红蛋白（MHB），在所有MRI序列中均呈高信号，表现为脑沟、脑裂内的高信号或高信号铸型，以FSE T1WI及FLAIR T2WI最为明显（图4-2-49）。但由于脑脊液的流动效应这种高信号在少量出血时较难发现。
图4-2-47 急性期蛛网膜下腔出血
MRI平扫 外伤后2天。两侧顶后脑沟内唯在FLAIR T2WI像见高信号铸型（黑箭头）。而SE T1WI、T2WI像均未发现异常信号
（3）慢性期（2个月以后）：
软脑膜及脑沟内可出现含铁血黄素沉积，表现为斑点状、斑片状或线条样低信号，在T2WI较明显，特别是GRE T2*最为明显（图4-2-50）。在高场强FSE T2WI上，脑表面可出现低信号镶边征（图4-2-51）。
图4-2-48 急性期蛛网膜下腔出血
MRI及CT平扫 外伤后5天。FLAIR T2WI显示两侧额部脑沟内高信号，为蛛网膜下腔出血（黑箭头）。TIWI及CT平扫均未显示异常
图4-2-49 亚急性蛛网膜下腔出血
MRI平扫 外伤后8天。左顶区脑沟内见不均匀T1WI高信号（黑箭头），T2WI高信号铸型（白箭头）
图4-2-50 慢性蛛网膜下腔出血
MRI平扫 外伤后10周。GRE T2*显示双侧额顶区脑沟内低信号（白箭头），而在FLAIR T2WI（黑箭头）及FSE T2WI（宽箭头）均未显示异常信号
图4-2-51 慢性期蛛网膜下腔出血
MRI平扫 外伤后4个月。软脑膜及脑沟内出现含铁血黄素沉积，表现为斑点状或线条样低信号，在T2WI较明显。高场强MRI（3T）脑表面可出现低信号镶边征（白箭头）
（4）脑损伤的其他合并征象
1）脑挫裂伤的表现：脑实质内可见斑片状长T1、长T2信号，或混杂信号。
2）脑梗死：弥漫性蛛网膜下腔出血后，继发性血管痉挛可导致梗死，呈长T1、长T2信号。
3）脑积水：脑室扩张，系血凝块阻塞所致。
4）脑疝。