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主动脉瓣关闭不全

1.心电图:
急性主动脉瓣关闭不全时,常呈窦性心动过速,ST段和T波非特异性改变,有时出现心肌缺血改变。慢性主动脉瓣关闭不全患者,主要表现为左心室肥厚伴劳损。在病程后期,可有室内传导阻滞,或束支传导阻
1.心电图:
急性主动脉瓣关闭不全时,常呈窦性心动过速,ST段和T波非特异性改变,有时出现心肌缺血改变。慢性主动脉瓣关闭不全患者,主要表现为左心室肥厚伴劳损。在病程后期,可有室内传导阻滞,或束支传导阻滞,提示左心室功能已经有较明显的损害。此外,可有室性期前收缩或短阵室速,也提示左心室功能的损害。
2.胸部X线检查:
急性主动脉瓣关闭不全,心影基本正常或稍有扩大,但通常有肺淤血或肺水肿表现。慢性主动脉瓣关闭不全胸部X线检查依据病因、病程、关闭不全严重程度及左心室功能等的不同,而呈现不同的表现。特征性表现是心影响左下扩大,呈靴形心,主动脉根部扩大,心胸比例有扩大。侧位及斜位片表现为心后间隙消失。严重的主动脉根部瘤样扩张提示伴有主动脉根部病变,如马方综合征,主动脉夹层瘤等。
3.超声心动图:
多普勒超声心动图、彩色多普勒显像图是诊断主动脉瓣关闭不全最为敏感和准确的非侵入性技术。能发现听诊不能显示的轻度主动脉瓣关闭不全。主要作用有:可以明确有无主动脉瓣关闭不全及其严重程度;鉴别主动脉瓣关闭不全的病因,是主动脉瓣病变或主动脉根部病变,瓣膜病变性质,有无赘生物等;可以明确左心室腔大小和左心室收缩功能等重要参数;也可以了解有无其他合并的心脏畸形。
急性主动脉瓣关闭不全超声心动图可显示二尖瓣开启运动幅度减少,二尖瓣提早关闭和延迟开启。急性和慢性主动脉瓣关闭不全时均可见舒张期二尖瓣前叶的高频扑动,是主动脉瓣关闭不全的特征性表现。
4.心导管检查和造影:
主动脉瓣关闭不全患者一般无需作心导管检查和造影。但当疑有主动脉根部病变、冠状动脉病变,或其他可能合并的心脏畸形时,则有指征做此检查。
5.放射性核素心室造影:
可以测量主动脉瓣反流量,左、右心室功能,是一种比较准确的非侵入性检查方法。临床主要应用于无症状的慢性主动脉瓣关闭不全,心脏超声检查不能明确左心室功能状态者。
6.磁共振:
可以比较准确地测量反流容积,左心室收缩末期和舒张期容积大小等。临床上主要用于疑有主动脉根部病变的患者。

1.肺动脉瓣关闭不全:本病常为肺动脉高压所致,此时颈动脉搏动正常,肺动脉瓣区第二心音亢进,胸骨左缘舒张期杂音吸气时增强,用力握拳时无变化,心电图是右心房和右心室肥大,X线检查肺动脉主干突出,多见于二尖瓣狭窄,亦可见于房间隔缺损。
2.主动脉窦瘤破裂:本病的破裂常破入右心,在胸骨左下缘有持续性杂音,但有时杂音呈来往性与主动脉瓣关闭不全同时有收缩期杂音者相似,但有突发性胸痛,进行性右心功能衰竭,主动脉造影及超声心动图检查可确诊。
3.冠状动静脉瘘:多引起连续性杂音,但也可在主动脉瓣区听到舒张期杂音,或其杂音的舒张期成分较响,但心电图及X线检查多正常,主动脉造影可见主动脉与冠状静脉窦,右心房,室或肺动脉总干之间有交通。
1. X线表现
主动脉瓣关闭不全主要表现为肺轻度淤血,多数心脏呈主动脉型(图6-3-8),主动脉结大,肺动脉段凹陷,左心室显著增大,主动脉升弓部普遍扩张;透视下左心缘搏动增强。

图6-3-8 主动脉瓣关闭不全X线表现
轻度肺淤血,心脏呈主动脉型,主动脉结增大,肺动脉段凹陷,左心房增大,左心室显著增大,主动脉升弓部扩张
2. 超声心动表现
(1)二维超声心动图:主要从左心长轴切面和心底短轴切面观察主动脉瓣的形态和开放、闭合的情况。主动脉瓣关闭不全时二维超声表现:舒张期主动脉瓣关闭时瓣膜闭合处可见一裂隙(图6-3-9)。部分患者二维图像可无改变,主要通过彩色多普勒发现主动脉瓣的反流信号。当主动脉瓣反流束朝向二尖瓣前叶时,在二尖瓣水平短轴切面显示二尖瓣前叶受反流束的后推而呈倒置的“圆屋顶”状。
其他表现有主动脉瓣开放幅度增大,主动脉增宽,搏动增强,左室扩大。
风湿性主动脉瓣关闭不全多合并狭窄,此时瓣膜增厚,回声增强,瓣口开放幅度减小。退行性变时瓣环及瓣叶根部回声增强,一个或多个瓣叶回声增强增厚,活动僵硬。主动脉瓣脱垂时左心长轴切面和五心腔切面见主动脉瓣在舒张期脱入左室流出道,超过了主动脉瓣根部附着点的连线以下,同时关闭线往往偏心。轻度脱垂,舒张期主动脉瓣叶的结合点轻度向下移位;中度脱垂,舒张期主动脉瓣叶的结合点明显向下移位至主动脉瓣环水平以下;重度脱垂,舒张期一个或多个瓣叶脱向左室流出道。主动脉瓣受损严重时,脱垂的主动脉瓣可呈连枷样运动,活动幅度明显增大(图6-3-10)。
(2)M型超声心动图:主动脉搏动增强,主动脉根部内径增宽,主动脉瓣开放速度增快。主动脉瓣关闭线呈双线。主动脉瓣关闭线可出现快速扑动现象。左心室代偿性增大,左室流出道增宽。当主动脉瓣反流束朝向二尖瓣前叶时,二尖瓣前叶产生快速扑动。

图6-3-9 主动脉瓣关闭不全
瓣膜明显钙化,舒张期闭合时见裂隙(箭头所示)

图6-3-10 主动脉瓣脱垂
A. 左心长轴切面见主动脉瓣舒张期脱入左室流出道(箭头所示);B. 彩色多普勒显示舒张期由主动脉瓣口进入左室的偏心性反流信号
(3)多普勒超声心动图:彩色多普勒左室流出道内出现舒张期反流信号,反流束起自主动脉瓣,向左室流出道和左室腔内延伸。由于舒张期主动脉和左室间的压差较大,反流速度多较快,反流信号五彩镶嵌。主动脉脱垂时反流信号为偏心性(图6-3-11)。轻度主动脉瓣反流束仅局限于主动脉瓣下;中度反流束可达二尖瓣前叶瓣尖水平;重度反流束可充填整个左室流出道,长度可达心尖部(图6-3-12)。M型彩色多普勒左室流出道内出现舒张期五彩镶嵌的高速反流信号(图6-3-13)。
频谱多普勒可记录到左室流出道内舒张期高速血流信号。脉冲多普勒时在主动脉瓣下可探及舒张期高速的湍流频谱。由于反流速度多较快,频谱混跌,多采用连续多普勒探测。连续多普勒在主动脉瓣下探及舒张期湍流频谱斜坡状单峰、频窗充填的频谱。反流频谱的密度和达到峰值后频谱下降的斜率与反流程度相关。反流频谱的密度越高,反流程度越重。峰值后频谱下降的斜率越快,反流程度越重。通过峰值后频谱下降的斜率可计算压力减半时间,对反流的程度进行半定量分析(图6-3-14)。

图6-3-11 主动脉瓣关闭不全
彩色多普勒左室流出道内见舒张期反流信号(箭头所示)

图6-3-12 主动脉瓣关闭不全
A. 轻度:主动脉瓣反流束局限于主动脉瓣下,反流束宽度/流出道宽度<1/3;B. 中度:反流束可达二尖瓣前叶瓣尖水平,反流束宽度/流出道宽度为1/3~2/3;C. 重度:反流束可充填整个左室流出道,长度可达心尖部,反流束宽度/流出道宽度>2/3

图6-3-13 主动脉瓣反流的M型彩色多普勒血流成像
左室流出道内出现舒张期五彩镶嵌的高速反流信号(AR),左房内见收缩期二尖瓣反流信号(MR)

图6-3-14 主动脉瓣反流
连续波多普勒测量主动脉瓣反流频谱压差减半时间为391毫秒,为中度反流
判断主动脉瓣反流程度时需多项指标综合分析,不应局限于单项指标(表6-3-2)。

表6-3-2 主动脉瓣反流程度的定量分析
瓣口反流束宽度与左室流出道宽度之比:较实用,胸骨旁左室长轴切面左室流出道与主动脉瓣环交接处测量反流束宽度和左室流出道最大宽度。
反流束面积与左室流出道截面积之比:胸骨旁左室流出道短轴切面测量反流束的面积和左室流出道面积。
主动脉瓣反流频谱速度下降斜率:连续波多普勒测量主动脉瓣反流频谱压差减半时间。
反流分数:反流分数=主动脉瓣反流量/主动脉瓣每搏量=(主动脉瓣每搏量-二尖瓣每搏量)/主动脉瓣每搏量。主动脉瓣反流量亦可由主动脉瓣每搏量减去肺动脉瓣每搏量获得。
主动脉瓣偏心性反流彩色多普勒低估反流程度,诊断时应特别注意。经食管超声心动图有助于主动脉瓣反流病因的鉴别,尤其是赘生物和瓣叶脱垂的发现、瓣周脓肿的鉴别等方面较经胸超声敏感。
3. MSCT表现
①于心脏舒张期垂直于主动脉瓣瓣环的轴位像可见不完全的瓣膜闭合;②左心房扩大;③应用心肌灌注可以测量长期慢性主动脉瓣关闭不全导致的弥漫心肌纤维化,延迟强化呈高密度影,可以定量心肌纤维化的程度;④能显示部分主动脉瓣关闭不全的病因,如马方综合征、升主动脉瘤。
4. MRI表现
(1)直接征象:①主动脉瓣膜处血液的反流:电影MRI可见舒张期通过主动脉瓣反流入左心室的血流信号的丢失,于舒张期呈自主动脉瓣向左心室方向的条束状低信号区(图6-3-15,图6-3-16);②MRI可观察瓣膜的形状、大小、厚度及活动度、瓣膜赘生物、瓣膜脱垂、主动脉根部病变,左心室流出道长轴位电影MRI显示瓣膜的运动,可测量瓣膜的厚度、大小;③瓣环的扩大:垂直于室间隔和平行于室间隔的左室长轴位心脏电影MRI可测量收缩期及舒张期瓣环的直径。
(2)间接征象
1)主动脉瓣关闭不全的反流量测量,文献报道:①半定量法:测量舒张期左心室无信号区的面积与左心室面积之比,定量主动脉瓣关闭不全的程度。轻度:反流无信号区的面积与左心室面积之比<20%;中度:反流无信号区的面积与左心室面积之比为20%~40%;重度:反流无信号区的面积与左心室面积之比大于40%。②血流测量定量法:主动脉瓣上血流速度测量层面应在主动脉瓣与左、右冠状动脉开口之间;应用PC法测量主动脉瓣上的血流速度,得到前向血流量及反向血流量。③MRI容积测量定量法。
2)左心室增大,升主动脉扩张:心脏长、短轴位断面像或电影可测量左室增大的程度及室壁的厚度。
3)测量心脏的射血分数及每搏输出量及心肌重量。
4)左心房扩大:测量左心房的径线。
5. 心血管造影
AI多采用双斜位升主动脉根部造影,心室舒张期对比剂向左心室反流(除外导管位置不当)。根据分流量的多少可将其分为3度:①轻度反流:左心室流出道有少量反流的对比剂,局限于瓣下区,每次收缩期对比剂被左心室完全排空;②重度反流:注射早期左心室即有大量反流对比剂,其浓度与主动脉内对比剂相似,延迟排空;③中度反流:两者之间。左心室亦呈相应的增大,主动脉升、弓部普遍扩张。心导管检查能评价左室功能。

图6-3-15 主动脉瓣关闭不全
亮血序列主动脉瓣电影MRI,于舒张期见自主动脉瓣向左心室内反流的低信号束

图6-3-16 主动脉瓣关闭不全
亮血序列电影MRI,于舒张期呈自主动脉瓣向左心室内反流的低信号束

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